來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年9月7日5時(shí)30分許，內蒙古大雁礦業(yè)集團有限責任公司第三煤礦發(fā)生一起一般其他事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失131.06萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

9月6日23時(shí)32分許，絞車(chē)司機鄧成彬從西三采區回風(fēng)斜井入井，沿+600m回風(fēng)石門(mén)經(jīng)絞車(chē)硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷到達絞車(chē)硐室(期間在調節風(fēng)門(mén)前因空氣中缺氧摔倒)。9月7日4時(shí)20分許，鄧成彬感覺(jué)身體不適，電話(huà)向機運隊地面值班班長(cháng)董雪報告說(shuō)自己胸悶、頭疼，可能是心臟有問(wèn)題。4時(shí)23分，董雪安排絞車(chē)司機趙春國去接替鄧成彬。5時(shí)12分許，趙春國從西三采區回風(fēng)斜井入井，沿+600m回風(fēng)石門(mén)經(jīng)絞車(chē)硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷前往絞車(chē)硐室(與鄧成彬行走路線(xiàn)一致)。5時(shí)28分許，趙春國途經(jīng)絞車(chē)硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷時(shí)，在距離調節風(fēng)門(mén)回風(fēng)側約15米處因空氣中缺氧倒地。5時(shí)40分，董雪從西三采區回風(fēng)斜井入井經(jīng)+600m上部車(chē)場(chǎng)，沿軌道上山到達絞車(chē)硐室(與鄧成彬、趙春國行走路線(xiàn)不一致)，此時(shí)鄧成彬躺在絞車(chē)操作臺旁，呼吸不暢，雙腿輕微顫抖，董雪給鄧成彬服下速效救心丸。5時(shí)50分，董雪向帶班副隊長(cháng)劉天亮報告鄧成彬的身體狀況，說(shuō)自己也感到頭疼乏力，并報告趙春國失聯(lián)，劉天亮安排董雪和鄧成彬佩戴自救器撤離。

三、事故原因分析

(一)直接原因

絞車(chē)硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷防火鐵門(mén)長(cháng)時(shí)間關(guān)閉，截斷了絞車(chē)硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷的風(fēng)流，導致絞車(chē)硐室防火鐵門(mén)兩側形成272.9米(進(jìn)風(fēng)側115.5米，回風(fēng)側157.4米)的盲巷，空氣中氧氣濃度持續下降，致使經(jīng)過(guò)風(fēng)門(mén)回風(fēng)側的趙春國缺氧致死、風(fēng)門(mén)進(jìn)風(fēng)側作業(yè)的鄧成彬缺氧受傷，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.大雁三礦危險源辨識和評估工作有漏洞。絞車(chē)硐室安裝防火鐵門(mén)后，煤礦各級安全管理人員未予重視。未針對通風(fēng)系統中設施設備設置的變化及時(shí)開(kāi)展危險源辨識和評估工作，未及時(shí)排查出防火鐵門(mén)關(guān)閉后阻斷通風(fēng)的生產(chǎn)安全事故隱患。未及時(shí)制定防火鐵門(mén)的安全管理措施。

2.大雁三礦隱患排查治理工作不到位。隱患排查治理工作不深入。防火鐵門(mén)安裝后，管理責任不清，各級安全管理人員均忽視了防火鐵門(mén)的管理，導致防火鐵門(mén)處于無(wú)人管控狀態(tài)，長(cháng)時(shí)間處于關(guān)閉狀態(tài)。各級安全管理人員也未及時(shí)排查出防火鐵門(mén)長(cháng)時(shí)間關(guān)閉的生產(chǎn)安全事故隱患。

3.大雁三礦現場(chǎng)作業(yè)人員應急處置能力缺乏?，F場(chǎng)作業(yè)人員應急處置能力和自救互救能力差。當絞車(chē)硐室的作業(yè)人員出現身體不適后，未意識到是空氣中缺氧所致，導致前來(lái)處置的班長(cháng)涉險、接班的人員窒息死亡。前來(lái)處置的班長(cháng)和作業(yè)人員在身體均出現嚴重不適后，仍未采取佩戴自救器或者快速移動(dòng)到新鮮風(fēng)流處等應急處置措施。

4.大雁三礦安全教育培訓不到位。未將作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施、應急處置等內容列入從業(yè)人員安全培訓內容。導致現場(chǎng)作業(yè)人員的應急救援和現場(chǎng)處置能力嚴重不足。

四、事故防范和整改措施

(一)要全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，開(kāi)展事故隱患排查。大雁三礦要全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，扎實(shí)開(kāi)展事故隱患排查工作，針對排查出的問(wèn)題，拿出切實(shí)有效的整改措施，切實(shí)消除管理盲區。要做好危險源辨識和評估工作，并制定針對性的管控措施，確保安全風(fēng)險隱患排查到位、整改到位。

(二)要切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理。大雁三礦要嚴格安全技術(shù)措施的編制、審批規定。各級安全管理人員要切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責，發(fā)揮好班組長(cháng)、區隊長(cháng)、安全檢查人員、帶班礦領(lǐng)導現場(chǎng)安全監督管理作用，切實(shí)排查和消除現場(chǎng)生產(chǎn)安全事故隱患，有效防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

(三)要認真落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。大雁三礦要扎實(shí)做好安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作，全面排查作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的安全風(fēng)險和事故隱患，針對辨識出來(lái)的安全風(fēng)險制定相應的管控措施，采取有效措施治理排查出的生產(chǎn)安全事故隱患。

(四)要深刻吸取事故教訓，加強安全教育培訓。大雁三礦要深刻吸取事故教訓，深入反思事故暴露出的工作機制及制度措施方面的問(wèn)題和事故發(fā)生的深層次原因。提高安全教育培訓的針對性和質(zhì)量，確保作業(yè)人員全面掌握規章制度、安全技術(shù)措施、應急處置措施，切實(shí)增強作業(yè)人員的自?；ケＲ庾R和事故防范能力。

(五)雁寶公司要督促煤礦嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。雁寶公司要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，牢固樹(shù)立安全紅線(xiàn)意識，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責任。要深刻吸取事故教訓，做好危險源辨識和評估工作并督促制定管控措施。根據所屬煤礦風(fēng)險災害特點(diǎn)和安全生產(chǎn)現狀，針對性開(kāi)展事故警示教育，嚴防各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。