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一、事故概況

2023年11月22日18時(shí)57分，甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)阿井礦)1421五分層準備工作面9^#液壓支架與上端頭接茬處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失134.1萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年11月22日12時(shí)45分，阿井礦采煤區區長(cháng)楊孝科主持召開(kāi)中班班前會(huì )，當班出勤10人，安排1421五分層準備工作面清理、起底、維修液壓支架等工作，班長(cháng)黎榮作了具體分工。會(huì )后當班人員陸續到達現場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)，支架工牛樹(shù)乾負責對二臺帶式輸送機機尾清理，并對早班發(fā)現的3^#、5^#、9^#液壓支架漏液、竄液故障進(jìn)行維修。16時(shí)35分，爆破工對工作面前部刮板輸送機機尾及上出口區域爆破起底，爆破作業(yè)結束后，現場(chǎng)人員又各自進(jìn)入崗位作業(yè)，其中牛樹(shù)乾在9^#液壓支架處維修作業(yè)。18時(shí)57分，在8^#液壓支架前的安檢員閔強和在機尾清理的采煤工張海燕發(fā)現頂板冒落后立即撤離工作面。跟班副區長(cháng)邱耀福、班長(cháng)黎榮清點(diǎn)現場(chǎng)人員發(fā)現缺少牛樹(shù)乾，經(jīng)尋找無(wú)果后，推斷牛樹(shù)乾被冒落的煤體壓埋。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

1421五分層準備工作面上端頭采用π型鋼梁配合單體液壓支柱支護，上部煤體破碎且支護接頂不實(shí)。支架工在9^#液壓支架與上端頭接茬處維修作業(yè)時(shí)降低支架，致使頂部大面積懸空，上部煤體突然冒落將其壓埋。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)管理不到位。1421五分層準備工作面上端頭頂部壓力大，存在π型鋼梁變形、單體液壓支柱卸壓、鉆底等現象，但未采取加強支護措施;未安排專(zhuān)人監護液壓支架維修作業(yè);現場(chǎng)人員憑經(jīng)驗判斷支護可靠性，作業(yè)前未對液壓支架和單體液壓支柱進(jìn)行有效的支護強度檢測。

2.技術(shù)管理不到位。未編制1421五分層準備工作面起底安全技術(shù)措施、1421五分層準備工作面專(zhuān)項爆破措施;未按照《1421五分層運輸巷、回風(fēng)巷擴(維)修安全技術(shù)措施》要求施工，事故當班違規爆破起底作業(yè)。

3.隱患排查治理不到位。當班起底爆破后未檢查處理爆破區域頂板、支架情況;1421五分層準備工作面于10月中旬開(kāi)始安裝設備，至事故發(fā)生時(shí)礦井組織2次安全檢查，均未排查出事故地點(diǎn)頂板支護存在的安全隱患。

4.安全教育培訓不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，現場(chǎng)對頂板安全風(fēng)險辨識能力不足，隱患危害程度認識不清;作業(yè)前對相關(guān)規程和安全技術(shù)措施貫徹學(xué)習不到位，現場(chǎng)執行不落實(shí)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本起事故是生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)落實(shí)隱患排查治理，狠抓現場(chǎng)安全管理。認真組織隱患排查治理工作，嚴格落實(shí)整改措施和責任追究，推動(dòng)實(shí)現隱患閉環(huán)管理，確保徹底整改到位。加強作業(yè)現場(chǎng)支護質(zhì)量管理，指定專(zhuān)人每班作業(yè)前使用檢驗合格的壓力表檢查液壓支架、單體液壓支柱初撐力，發(fā)現漏液、損壞的要及時(shí)采取有效措施，并建立檢查臺賬。加大現場(chǎng)巡查力度，嚴抓規程措施落實(shí)情況的監督檢查，及時(shí)制止、糾正現場(chǎng)違規作業(yè)的行為。

(二)加強技術(shù)管理工作，完善規程措施審批。嚴格按照規定要求編制采掘工作面作業(yè)規程和各項安全技術(shù)措施，做到一工程一措施，并根據現場(chǎng)實(shí)際情況及時(shí)制定、修改、補充。強化規程措施會(huì )審和批準，對礦井在用規程措施開(kāi)展專(zhuān)項審查，修訂完善后組織貫徹學(xué)習并嚴格執行到位。加強爆破作業(yè)管理，在采煤和準備工作面內進(jìn)行爆破作業(yè)時(shí)，必須編制爆破作業(yè)說(shuō)明書(shū)，落實(shí)對機電設備、液壓支架、單體液壓支柱和電纜等保護安全措施和爆破后的安全檢查。

(三)強化安全教育培訓，提高自?；ケＤ芰?。認真組織職工安全教育培訓，各崗位工種培訓要與現場(chǎng)實(shí)際操作緊密結合，對使用液壓支架和單體液壓支柱的作業(yè)人員要開(kāi)展支架、支柱使用專(zhuān)項培訓并組織考試合格，切實(shí)提高作業(yè)人員風(fēng)險辨識能力。加強對各級安全管理人員的培訓，提高履職能力和責任意識，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)。

(四)落實(shí)企業(yè)主體責任，深刻吸取事故教訓。甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司和阿井礦要貫徹落實(shí)《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強礦山安全生產(chǎn)工作意見(jiàn)》，進(jìn)一步加大安全投入，嚴格審批采掘工作面設計和作業(yè)規程會(huì )審，切實(shí)改善采掘工作面支護方式和強度，優(yōu)化支護材料和施工工藝。持續開(kāi)展風(fēng)險管控和隱患排查治理綜合整治，全面排查整改事故隱患。及時(shí)制作本起事故警示教育片，深刻吸取事故教訓，防止同類(lèi)事故再次發(fā)生。