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一、事故概況

2023年8月3日19時(shí)55分，赤峰市元寶山區赤峰市建昌營(yíng)煤業(yè)有限責任公司煤礦發(fā)生一起一般機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失180萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

8月3日13時(shí)許，采煤隊隊長(cháng)李建軍、副隊長(cháng)劉立軍組織召開(kāi)班前會(huì )，強調了作業(yè)期間的安全注意事項，安排副班長(cháng)郭樹(shù)林帶領(lǐng)張寶仁、李剛到175回風(fēng)石門(mén)維修軌道，維修完畢后裝運第4部液壓支架到175檢修硐室。14時(shí)36分郭樹(shù)林、李剛一起入井，15時(shí)許到達175回風(fēng)石門(mén)開(kāi)始維修軌道，18時(shí)30分許軌道維修完畢，準備裝運第4部液壓支架。此時(shí)要裝運的第4部液壓支架處于半升起狀態(tài)，為保證運輸安全，按照建昌營(yíng)煤礦《綜采工作面回撤、搬家作業(yè)規程》要求，運輸的液壓支架要收縮到最小尺寸。19時(shí)許3人開(kāi)始第4部液壓支架的清泥、除銹工作。清理完畢后郭樹(shù)林安排張寶仁、李剛去檢修硐室推平板車(chē)。郭樹(shù)林利用專(zhuān)用工具拆除第4部液壓支架右側立柱控制閥組上的礦用液壓堵頭后，鉆進(jìn)液壓支架內拆除左側立柱控制閥組上的礦用液壓堵頭，將液壓支柱強制卸壓，液壓支架頂梁下降。19時(shí)55分，張寶仁、李剛推平板車(chē)到距離第4部液壓支架20米處時(shí)聽(tīng)到郭樹(shù)林的呼救聲，同時(shí)看到郭樹(shù)林被擠壓在液壓支架頂梁和抬底千斤頂之間，右腿邁過(guò)抬底千斤頂，面朝下趴著(zhù)(見(jiàn)圖1、圖2)。

三、事故原因分析

(一)直接原因

當班副班長(cháng)郭樹(shù)林違規進(jìn)入液壓支架內拆除液壓支架控制閥組降柱孔上的礦用液壓堵頭，液壓支架強制卸壓，導致液壓支架頂梁快速下降，將郭樹(shù)林擠壓在頂梁和抬底千斤頂之間，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)安全管理缺失。建昌營(yíng)煤礦對生產(chǎn)作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)工程現場(chǎng)安全監管缺失。在裝運、檢修液壓支架作業(yè)過(guò)程中，未安排人員現場(chǎng)監督安全技術(shù)措施的落實(shí)，現場(chǎng)只有1名作業(yè)人員違章操作液壓支架升降，沒(méi)有安全監護人員，導致未能及時(shí)制止違章作業(yè)。

2.安全技術(shù)措施落實(shí)不力。建昌營(yíng)煤礦督促落實(shí)安全技術(shù)措施不力，未能及時(shí)排查治理作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，現場(chǎng)作業(yè)人員習慣性違章行為沒(méi)有得到有效管控。

3.安全教育培訓質(zhì)量差。建昌營(yíng)煤礦對作業(yè)人員安全教育培訓效果差，培訓的針對性和實(shí)效性不強，培訓內容缺乏精準性，對作業(yè)人員現場(chǎng)作業(yè)安全指導性差。

4.崗位安全責任落實(shí)不徹底。建昌營(yíng)煤礦各級安全生產(chǎn)管理人員落實(shí)崗位安全責任落實(shí)差距大?，F場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，對崗位存在的安全風(fēng)險辨識不清，風(fēng)險意識差。

四、事故防范和整改措施

(一)建昌營(yíng)煤礦要全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，開(kāi)展事故隱患排查。全面落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，扎實(shí)開(kāi)展事故隱患排查治理工作，針對排查出的問(wèn)題，制定切實(shí)有效的整改措施，消除管理盲區，確保安全風(fēng)險和安全隱患排查到位、整改到位。

(二)建昌營(yíng)煤礦要切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理。要對各作業(yè)地點(diǎn)的施工作業(yè)、現場(chǎng)管理嚴格把關(guān)，安全技術(shù)措施必須落實(shí)到位。各級安全管理人員要切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責，發(fā)揮好班組長(cháng)、區隊長(cháng)、安全檢查人員、帶班礦領(lǐng)導現場(chǎng)安全監督管理作用。井下有人作業(yè)的地點(diǎn)特別是臨時(shí)性工程的作業(yè)場(chǎng)所必須加裝視頻監控，加大對違章行為的監督整治力度。

(三)建昌營(yíng)煤礦要認真落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。扎實(shí)做好煤礦各作業(yè)環(huán)境下的風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作。強化對重點(diǎn)工程、關(guān)鍵環(huán)節的監督檢查，安排安全檢查人員現場(chǎng)盯守，堅決杜絕“三違”，對現場(chǎng)作業(yè)人員各類(lèi)違章行為要采取有效措施制止。

(四)建昌營(yíng)煤礦要深刻吸取事故教訓，加強安全教育培訓。擺正安全和生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系。深刻吸取事故教訓，深入反思事故暴露出的安全意識和制度措施方面的問(wèn)題原因。提高安全教育培訓的針對性，確保作業(yè)人員全面掌握規章制度、作業(yè)規程、安全技術(shù)措施、應急處置措施，不斷提升現場(chǎng)作業(yè)人員的事故防范能力。