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一、事故概況

2022年9月19日19時(shí)45分，富源縣色水煤業(yè)有限公司1903綜采工作面發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失286萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年9月19日中班，煤礦入井職工共82人，其中帶班礦領(lǐng)導為機電副礦長(cháng)晏某某，當班跟班的有總工程師阮某某、安全副總葉某某、通防副總時(shí)某某。

15時(shí)30分，1903綜采工作面入井作業(yè)人員9人來(lái)到班前會(huì )議室，隊長(cháng)吳某某召開(kāi)了班前會(huì )，交待了注意事項，安排當班清理運輸巷及工作面第30架以上片幫的浮煤。16時(shí)，召開(kāi)完班前會(huì )，1903綜采工作面當班班長(cháng)張某某等9人開(kāi)始下井，16時(shí)30分到達1903綜采工作面。9人中，溜子工宋某某、轉載機司機李某某、帶式輸送機司機張某某及桑某在運輸巷清理浮煤。王某、敖某某、采煤機司機王某某及張某某清理工作面第30架支架以上片幫的煤炭，班長(cháng)張某某一直在指揮清理靠煤壁處片幫的煤炭。

在清理完靠煤壁處片幫的浮煤后，王某某等4人開(kāi)始清理人行道中的浮煤，19時(shí)02分，清理完人行道浮煤，打點(diǎn)通知刮板輸送機司機停止刮板輸送機運行。然后開(kāi)始清理支架底座及刮板輸送機邊的浮煤，過(guò)了一會(huì )兒班長(cháng)張某某便離開(kāi)沿工作面往下走。浮煤清理完畢后，王某某準備到刮板輸送機機頭通知啟動(dòng)刮板輸送機，把溜槽中的煤炭拉空，順便問(wèn)班長(cháng)張某某下步工作安排。王某某沿綜采工作面人行道往下走到第5架支架時(shí)，看到班長(cháng)張某某頭朝上躺在人行道第4至5架支架間，左下頜、左側枕部及左側頸項部撞在綜采液壓支架推桿上。脖子上有傷口并有少量出血，發(fā)出哼聲，身體右邊有一棵單體液壓支柱，單體液壓支柱(型號：DW31.5-200/100、重量78kg、長(cháng)2.7m)，安全帽掉落在頭部上方人行道上。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

1903綜采工作面刮板輸送機機頭上側4號、5號支架人行道濕滑;作業(yè)人員在搬運單體液壓支柱時(shí)失穩摔倒，頭頸部撞在綜采液壓支架推桿上，受傷導致死亡。

(二)事故間接原因

1.技術(shù)管理薄弱。一是富源縣色水煤業(yè)有限公司未在《1903綜采工作面作業(yè)規程》中明確工作面搬運、使用單體液壓支柱等超長(cháng)超重材料的安全措施。二是作業(yè)規程、安全措施編制前未全面分析研判作業(yè)區域、作業(yè)點(diǎn)，以及各環(huán)節、各工序存在的安全風(fēng)險，未明確1903綜采工作面綜采支架下滑、支撐高度不夠的安全措施。煤礦對作業(yè)規程、安全措施審查審批時(shí)走過(guò)場(chǎng)，對《1903綜采工作面作業(yè)規程》中工作面搬運單體液壓支柱等超長(cháng)超重材料無(wú)安全措施未補充完善。

2.安全教育培訓不到位。一是安全管理人員和作業(yè)人員不掌握《1903綜采工作面作業(yè)規程》的內容，不熟悉綜采作業(yè)工藝。二是從業(yè)人員不具備基本的安全技能，自?；ケＲ庾R、安全風(fēng)險防控意識差。

3.現場(chǎng)安全管理不到位。一是事故當班安全員未認真對1903綜采工作面進(jìn)行安全檢查。二是支架下滑，端頭應力集中，造成側斜的情況下，1903綜采工作面1~3號綜采支架受壓力影響，未采取有效安全措施進(jìn)行處理。三是風(fēng)險分析研判管控不到位，督促事故隱患整改有差距。未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。未認真落實(shí)搬運單體液壓支柱的有關(guān)安全管理規定，煤礦現場(chǎng)安全管理人員發(fā)現1903綜采工作面1~3號綜采支架高度不足的事故隱患，沒(méi)有現場(chǎng)盯守督促整改。未及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員在綜采工作面搬運、使用單體液壓支柱中存在的不安全行為。

4.安全監督管理工作有差距。富源縣能源局竹園能源分局對煤礦報備的《1903綜采工作面作業(yè)規程》中，在1903綜采工作面搬運、使用單體液壓支柱安全措施存在的缺項把關(guān)不嚴，駐礦安全監管人員督促煤礦企業(yè)開(kāi)展安全教育培訓、安全風(fēng)險分析及隱患排查治理不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，富源縣色水煤業(yè)有限公司“9·19”其他事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)強化煤礦企業(yè)主體責任落實(shí)。

一是富源縣色水煤業(yè)有限公司要針對事故暴露出的主要問(wèn)題，進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責任體系和安全管理制度，強化安全生產(chǎn)責任落實(shí)，確保各種安全管理規章、制度、規程和安全措施落到實(shí)處。

二是建立健全安全風(fēng)險分級管控制度，全面辨識安全風(fēng)險，對所有安全風(fēng)險進(jìn)行評估分級，制定具體風(fēng)險管控措施，明確風(fēng)險管控責任人，并定期對風(fēng)險管控情況進(jìn)行監督檢查，避免風(fēng)險轉換為事故隱患。

三是認真開(kāi)展事故隱患“清零”行動(dòng)。對上級及煤礦日常安全檢查等發(fā)現的事故隱患和列入“三年行動(dòng)”清單的事故隱患整改情況反復開(kāi)展“回頭看”，對未整改完成和整改不徹底的，要認真落實(shí)整改，確保對單銷(xiāo)號。

四是按照《國家礦山安全監察局云南局、云南省能源局關(guān)于印發(fā)云南省煤礦事故隱患排查表的通知》(礦安云〔2022〕119號)要求，經(jīng)常性全面開(kāi)展事故隱患排查，不留盲區和死角，對排查出的事故隱患按照責任、措施、資金、時(shí)限和預案“五落實(shí)”的要求，切實(shí)將事故隱患排查治理到位。五是抓實(shí)安全生產(chǎn)標準化管理體系建設，做到事事有標準、人人守標準，有效減少“三違”行為。

(二)強化技術(shù)管理責任落實(shí)。一是富源縣色水煤業(yè)有限公司要強化以總工程師為首的煤礦技術(shù)管理團隊建設，落實(shí)總工程師全面負責煤礦技術(shù)管理工作制度。二是嚴把煤礦作業(yè)規程、操作規程、安全措施等編制審查審批關(guān)。嚴禁無(wú)安全措施作業(yè)，嚴禁使用“通用”安全措施。作業(yè)規程、安全措施、操作規程等的編制要在全面分析研判作業(yè)地點(diǎn)、各環(huán)節風(fēng)險的基礎上，細化明確各類(lèi)風(fēng)險防控措施，確保規程、措施具有針對性和可操作性。各相關(guān)部門(mén)會(huì )審時(shí)，不但要對標審查其合規性、科學(xué)性，還要審查風(fēng)險研判和防控措施的全面性。三是查缺補漏完善各類(lèi)規章制度。煤礦主要負責人要經(jīng)常組織安全生產(chǎn)管理人員對正在執行的制度、作業(yè)規程、安全措施等的科學(xué)性和完善性進(jìn)行審查，對存在問(wèn)題的制度、作業(yè)規程、安全措施等及時(shí)修訂或補充完善。會(huì )審修編完善后，要組織貫徹學(xué)習，由主要負責人組織安全生產(chǎn)管理人員對制度、措施落實(shí)情況開(kāi)展經(jīng)常性督促檢查，確保措施真正落到實(shí)處。四是制定綜采工作面搬運、使用單體液壓支柱等超長(cháng)超重材料等安全措施，并督促?lài)栏駡绦小?/span>

(三)強化現場(chǎng)安全責任落實(shí)。一是嚴格現場(chǎng)跟班。煤礦采掘作業(yè)過(guò)地質(zhì)構造帶、壓力顯現及冒頂區等危險作業(yè)點(diǎn)必須有煤礦礦領(lǐng)導、隊長(cháng)現場(chǎng)跟班督促檢查盯守，加強現場(chǎng)管理，嚴禁違章指揮，及時(shí)制止違章作業(yè);加強現場(chǎng)事故隱患排查治理，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理。二是加強現場(chǎng)安全風(fēng)險研判。嚴格落實(shí)礦領(lǐng)導帶班下井制度，帶班礦領(lǐng)導在全面掌握礦井作業(yè)情況的基礎上，全面分析研判井下各作業(yè)地點(diǎn)存在的主要風(fēng)險隱患，突出重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節，有針對性的加強督促檢查。三是加強現場(chǎng)安全措施落實(shí)。每班作業(yè)前，當班作業(yè)的班長(cháng)、隊長(cháng)、安全員要先分析研判風(fēng)險，對井下作業(yè)現場(chǎng)事故隱患進(jìn)行全面排查并整改到位;狠反“三違”，嚴格對照規章制度和安全措施等進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現并制止從業(yè)人員的不安全及違章作業(yè)行為，并報告煤礦按照安全懲罰制度予以懲處并張榜公布。

(四)強化安全培訓責任落實(shí)。一是強化煤礦安全培訓精準性，針對不同崗位人員的工作特點(diǎn)有針對性的定期貫徹學(xué)習相關(guān)規章制度、作業(yè)規程和安全措施，并采取知識測試、現場(chǎng)提問(wèn)、實(shí)操演練等方式檢查其對相關(guān)知識的掌握情況，不斷提升現場(chǎng)作業(yè)人員的制度執行意識和精準研判風(fēng)險能力，嚴禁未經(jīng)培訓或者培訓不合格上崗作業(yè)，嚴禁特員無(wú)證上崗。二是強化勞保用品規范佩戴培訓，加強日常督促檢查，督促職工嚴格規范佩戴勞保用品，熟練掌握自救器、便攜式檢測儀等的使用要求。三是持續深入開(kāi)展“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)，加強班、隊安全法治教育，強化全員安全法治意識。四是加強事故警示教育，定期選擇不同類(lèi)別典型事故案例進(jìn)行全員警示教育，不斷提高全員安全意識。五是充分利用早調會(huì )、班前會(huì )，定期重溫各作業(yè)地點(diǎn)安全風(fēng)險辨識清單，讓作業(yè)人員熟知各環(huán)節存在的安全風(fēng)險及應采取的防控措施，有效防范違章行為。

(五)切實(shí)加強安全監督管理。一是統籌安全與發(fā)展，處理好“保安”與“保供”的關(guān)系。富源縣、鄉(鎮)人民政府要切實(shí)承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，牢固樹(shù)立“安全是對保供最大的支持”“保安全就是保供應”的安全保供理念，在確保安全的前提下有序釋放產(chǎn)能，堅決杜絕以保供的名義降低安全生產(chǎn)標準、突破安全底線(xiàn)。要監督煤礦企業(yè)堅守綜采綜掘底線(xiàn)，加快推進(jìn)煤礦“五化”建設。二是壓實(shí)煤礦安全監管責任。壓實(shí)包保、盯守、巡查責任，加強對安全監管人員的業(yè)務(wù)培訓和監督管理，強化履職情況考核，督促駐礦安監員認真履行崗位職責，及時(shí)督促煤礦消除存在的事故隱患，切實(shí)發(fā)揮“哨兵”的前哨作用。三是富源縣能源局要按照《進(jìn)一步規范煤礦技術(shù)管理事項審批工作的通知》(礦安云〔2022〕120號)精神，加強對煤礦井下采掘作業(yè)點(diǎn)及其作業(yè)規程的備案審核、把關(guān)力度，督促煤礦合理安排井下采掘計劃，嚴禁違規布置采掘工作面，要保持“打非治違”高壓態(tài)勢，嚴打“五假五超三瞞三不”、重大災害治理不到位、冒險蠻干等違法違規行為。