來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年7月25日23時(shí)33分，米脂縣龍鎮煤礦蘆則溝礦井（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“蘆則溝礦井”）發(fā)生一起較大水害事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失921.5萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

7月25日18時(shí)30分，掘進(jìn)隊晚班召開(kāi)班前會(huì )，會(huì )議由掘進(jìn)隊長(cháng)馬清元主持，班長(cháng)馬生平及22名工人參加班前會(huì )。會(huì )后，材料員丁生鵬未下井，班長(cháng)馬生平和其他21名工人入井，21名人員分工如下：11503運輸順槽掘進(jìn)工作面9名，其中綜掘機司機1名，裝載機司機1名，支護工2名，膠輪車(chē)司機5名；11503回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面9名，其中綜掘機司機1名，裝載機司機1名，支護工2名，膠輪車(chē)司機5名，兩個(gè)工作面配3名機修工（1名電工、2名檢修工）。19時(shí)，裝載機司機張麗成最先到達11503運輸順槽掘進(jìn)工作面，先鏟矸料把巷道有積水和低洼的地方墊平，約19時(shí)20分，綜掘機司機和兩名支護工進(jìn)入工作面，檢查設備后，在過(guò)A12點(diǎn)27m處開(kāi)機掘進(jìn)，裝載機在后面出料裝車(chē)。5輛膠輪車(chē)負責向井上運輸。

班長(cháng)馬生平入井后先到11503回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面察看，大約21時(shí)，來(lái)到11503運輸順槽掘進(jìn)工作面察看，當班已掘進(jìn)3m，工作面正在進(jìn)行支護。馬生平拉完進(jìn)尺，無(wú)軌膠輪車(chē)司機反映副井坡底巷道打滑重車(chē)上不去，便離開(kāi)去處理井下打滑路面。工作面繼續支護，23時(shí)許,綜掘機開(kāi)始第二輪掘進(jìn)，從底部中間開(kāi)始掏槽，從左幫開(kāi)始掃幫，掃完左幫抬高向右掃,完成底部掃幫，形成高度約1.2m，進(jìn)深0.6m的底部槽子時(shí)，工作面迎頭右幫上方坍塌，突然有水突出，沿11503運輸順槽涌出，將綜掘機司機和兩名支護工沖倒。裝載機司機(張麗成)在綜掘機機尾裝煤時(shí)發(fā)現突水將裝載機向后推移，急忙加大油門(mén)倒車(chē)后退，在裝載機經(jīng)過(guò)20號倒車(chē)硐室時(shí)，無(wú)軌膠輪車(chē)司機（張池）趴上裝載機，和裝載機司機一起倒車(chē)退出11503運輸順槽。張池報告當班班長(cháng)馬生平井下發(fā)生透水。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

11503運輸順槽掘進(jìn)至1243.6m時(shí)，與相鄰的原子洲縣候石畔聯(lián)辦煤礦老空區打通，老窯積水突入掘進(jìn)工作面，導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.安全投入嚴重不足，未嚴格落實(shí)防治水措施。一是探放水措施執行資金保障不到位，未嚴格按照《防治水細則》要求開(kāi)展防治水工作，11503運輸順槽掘進(jìn)過(guò)程中未嚴格落實(shí)“兩探”工作。二是探放水人員配備不足，全礦僅1名持證探放水工。

2.安全管理混亂，主體責任不落實(shí)。一是安全管理機構不健全，未按要求設置安監科、地測防治水科、生產(chǎn)技術(shù)科等業(yè)務(wù)安全管理職能科室。二是礦井安全管理人員配備不足，未配備專(zhuān)職安檢員，掘進(jìn)隊僅配備1名隊長(cháng)，未配備副隊長(cháng)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，跟班隊長(cháng)兼班長(cháng)一身多職。三是防治水工作主體責任有漏洞。因“未執行探放水措施”被責令停產(chǎn)整頓驗收復產(chǎn)后，仍不嚴格執行探放水措施。四是各級管理崗位責任落實(shí)不到位。礦級領(lǐng)導和區隊管理人員重生產(chǎn)、輕安全，履行自身崗位安全職責不到位，部分礦領(lǐng)導履職能力不足、帶班不認真，對現場(chǎng)作業(yè)人員未按要求進(jìn)行探放水失察。

3.技術(shù)管理基礎工作薄弱，技術(shù)力量嚴重不足。一是未建立以總工程師為首的安全生產(chǎn)技術(shù)管理體系，未配備各專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。二是礦井水文地質(zhì)工作開(kāi)展存在不足。未認真開(kāi)展相鄰老空積水情況等隱蔽致災因素普查工作，未嚴格按照《煤礦防治水“三區”管理辦法》要求對老空水威脅區域實(shí)行分區管理。三是安全技術(shù)措施編制審批不嚴格。全礦無(wú)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，作業(yè)規程、探放水設計均由總工程師編制，其他礦領(lǐng)導只簽字不審核。四是對第三方中介機構提交的《礦井水文地質(zhì)類(lèi)型劃分報告》和《隱蔽致災地質(zhì)因素普查報告》審核把關(guān)不嚴。

4.安全培訓教育不到位，從業(yè)人員安全意識差。一是無(wú)專(zhuān)職負責職工安全培訓的機構或人員，日常安全培訓制度執行不嚴格，現場(chǎng)作業(yè)人員對透水等重大災害發(fā)生征兆無(wú)辨識能力。二是職工安全生產(chǎn)風(fēng)險意識不強，自?；ケＲ庾R差。

5.委托管理責任落實(shí)不到位。未嚴格按照《米脂縣龍鎮煤礦蘆則溝礦井承包補充協(xié)議書(shū)》要求履行委托方對蘆則溝礦井安全生產(chǎn)管理工作的管理、監督職責。

6.中介機構未認真履行合同約定義務(wù)，提交的“技術(shù)報告”與實(shí)際不符。一是未認真履行合同，在未查明井田及周邊礦井老窯及積水分布狀況條件下出具《水文地質(zhì)類(lèi)型劃分報告》，將水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為“中等型”，與礦井實(shí)際不符。二是編制《隱蔽致災地質(zhì)因素普查報告》過(guò)程中未對收集的資料進(jìn)行針對性分析，未針對采空區開(kāi)展必要的探查工作，報告未將候石畔聯(lián)辦煤礦井田與蘆則溝礦井井田重疊情況反映在基礎圖件上，與礦井實(shí)際不符，不能有效指導礦井開(kāi)展防治水工作。三是履行《井下物探技術(shù)服務(wù)合同》不到位。合同約定“井下掘進(jìn)巷道超前物探，每100m施工一次瞬變電磁法和直流電法超前物探”，實(shí)際僅采用了瞬變電磁法，且4月21日以后未到礦開(kāi)展超前物探工作。

7.煤礦安全監管履行職責有差距。一是駐礦安全監管工作開(kāi)展不扎實(shí)。未嚴格要求駐礦安全監督員按照《米脂縣工業(yè)商貿局關(guān)于印發(fā)米脂縣駐礦安全監督員2022年值班時(shí)間的通知》進(jìn)行值班，日常工作中僅1名駐礦安全監督員駐礦盯守；駐礦安全監督員未認真落實(shí)駐礦盯守責任，對蘆則溝礦井安全管理機構不健全、人員配備不足、探放水措施執行不到位等問(wèn)題失察。二是監管執法不嚴不實(shí)，對發(fā)現的采掘工作面老空水情況未查明的問(wèn)題，僅是責令改正。三是監管人員專(zhuān)業(yè)能力不足，未能發(fā)現蘆則溝礦井安全管理機構不健全、人員配備不足、探放水措施執行不到位等問(wèn)題。四是分管領(lǐng)導對縣工貿局監管執法不嚴問(wèn)題失察。

（三）事故性質(zhì)

本起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范措施

（一）踐行安全發(fā)展理念，推進(jìn)煤礦安全工作。各級政府及其煤礦安全監管部門(mén)、各煤礦企業(yè)要認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展的理念，堅持“兩個(gè)至上”，提高紅線(xiàn)意識，強化底線(xiàn)思維，采取有效措施，切實(shí)加強煤礦安全工作，扭轉安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。各級黨委政府要樹(shù)立正確發(fā)展觀(guān)，統籌好發(fā)展與安全，堅守安全底線(xiàn)，認真落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，抓緊推進(jìn)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)，切實(shí)實(shí)現“兩個(gè)根本”。

（二）強化主體責任落實(shí)，嚴格規范管理。各煤礦企業(yè)必須建立健全煤礦安全生產(chǎn)管理體系，配齊配足安全生產(chǎn)管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員；建立并落實(shí)從主要負責人到一線(xiàn)員工的全員安全生產(chǎn)責任制產(chǎn)責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍等內容，加強監督考核，確保責任落實(shí)；強化安全培訓教育，增強法治意識和安全意識，做到自覺(jué)依法依規組織生產(chǎn)，自覺(jué)抵制違章冒險作業(yè)；開(kāi)展安全風(fēng)險分級管控，堅持事故隱患排查治理，持續改進(jìn)安全生產(chǎn)管理，不斷適應煤礦安全治理體系和治理能力現代化要求，實(shí)現安全發(fā)展。

（三）加強礦井技術(shù)管理工作。一要建立健全以總工程師為首的礦井技術(shù)管理體系，完善技術(shù)審批等管理制度，明確和落實(shí)各級技術(shù)管理責任。二要嚴格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規、規章、規程、標準和技術(shù)規范，按規定編制采掘工作面、單項工程作業(yè)規程和各項安全技術(shù)措施。三要嚴格審批及貫徹執行作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，強化對規程措施現場(chǎng)落實(shí)情況的監督檢查。

（四）嚴格落實(shí)防治水措施，全面排查防治水工作漏洞。各煤礦企業(yè)要深刻吸取事故教訓，嚴格按照《煤礦防治水細則》相關(guān)規定，扎實(shí)開(kāi)展水文地質(zhì)補充勘探，合理劃分水文地質(zhì)類(lèi)型；對隱蔽致災地質(zhì)因素普查報告進(jìn)行全面梳理，查明礦井井田內及周邊老窯空區范圍和積水情況；結合采掘接續計劃嚴格劃分可采區、緩采區、禁采區，嚴格執行“三專(zhuān)兩探一撤人”措施；全面組織水害風(fēng)險隱患培訓，提高職工對透水征兆識別能力，采掘工作面發(fā)現有煤層變濕、掛汗、頂板來(lái)壓、片幫、淋水加大、鉆孔噴水等透水征兆時(shí)，所有人員立即從井下撤出。?

（五）加強技術(shù)服務(wù)管理，保障技術(shù)支撐質(zhì)量。煤礦技術(shù)服務(wù)單位在陜開(kāi)展業(yè)務(wù)，必須配強機構人員和設施設備條件，保障充分的現場(chǎng)工作程度，嚴把技術(shù)審核關(guān)口，堅守職業(yè)操守，提升服務(wù)質(zhì)量。各相關(guān)監督管理部門(mén)要深入開(kāi)展中介服務(wù)機構專(zhuān)項整治行動(dòng)，加大對煤礦技術(shù)服務(wù)機構的檢查頻次，嚴格考核其資質(zhì)條件、專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力及出具的報告或結論，嚴厲打擊違法設置分支機構或辦事處，不派或少派工作人員現場(chǎng)勘察核驗、抄襲報告、出具虛假報告、謀取不正當利益等違法違規行為。

（六）加強煤礦安全監管。各級政府及其煤礦安全監管部門(mén)要嚴格貫徹落實(shí)上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的法律法規及決策部署，配備滿(mǎn)足需要的煤礦安全監管人員，發(fā)揮好駐礦安全監督員駐礦盯守作用，強化安全監督檢查，依法嚴厲打擊煤礦違法違規生產(chǎn)建設行為，定期會(huì )商、分析研判煤礦存在的突出問(wèn)題，堅持煤礦隱患排查治理，落實(shí)煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。