來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年7月25日23時33分，米脂縣龍鎮(zhèn)煤礦蘆則溝礦井（以下簡稱“蘆則溝礦井”）發(fā)生一起較大水害事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失921.5萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

7月25日18時30分，掘進(jìn)隊晚班召開班前會，會議由掘進(jìn)隊長馬清元主持，班長馬生平及22名工人參加班前會。會后，材料員丁生鵬未下井，班長馬生平和其他21名工人入井，21名人員分工如下：11503運輸順槽掘進(jìn)工作面9名，其中綜掘機(jī)司機(jī)1名，裝載機(jī)司機(jī)1名，支護(hù)工2名，膠輪車司機(jī)5名；11503回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面9名，其中綜掘機(jī)司機(jī)1名，裝載機(jī)司機(jī)1名，支護(hù)工2名，膠輪車司機(jī)5名，兩個工作面配3名機(jī)修工（1名電工、2名檢修工）。19時，裝載機(jī)司機(jī)張麗成最先到達(dá)11503運輸順槽掘進(jìn)工作面，先鏟矸料把巷道有積水和低洼的地方墊平，約19時20分，綜掘機(jī)司機(jī)和兩名支護(hù)工進(jìn)入工作面，檢查設(shè)備后，在過A12點27m處開機(jī)掘進(jìn)，裝載機(jī)在后面出料裝車。5輛膠輪車負(fù)責(zé)向井上運輸。

班長馬生平入井后先到11503回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面察看，大約21時，來到11503運輸順槽掘進(jìn)工作面察看，當(dāng)班已掘進(jìn)3m，工作面正在進(jìn)行支護(hù)。馬生平拉完進(jìn)尺，無軌膠輪車司機(jī)反映副井坡底巷道打滑重車上不去，便離開去處理井下打滑路面。工作面繼續(xù)支護(hù)，23時許,綜掘機(jī)開始第二輪掘進(jìn)，從底部中間開始掏槽，從左幫開始掃幫，掃完左幫抬高向右掃,完成底部掃幫，形成高度約1.2m，進(jìn)深0.6m的底部槽子時，工作面迎頭右?guī)蜕戏教蝗挥兴怀?，?1503運輸順槽涌出，將綜掘機(jī)司機(jī)和兩名支護(hù)工沖倒。裝載機(jī)司機(jī)(張麗成)在綜掘機(jī)機(jī)尾裝煤時發(fā)現(xiàn)突水將裝載機(jī)向后推移，急忙加大油門倒車后退，在裝載機(jī)經(jīng)過20號倒車硐室時，無軌膠輪車司機(jī)（張池）趴上裝載機(jī)，和裝載機(jī)司機(jī)一起倒車退出11503運輸順槽。張池報告當(dāng)班班長馬生平井下發(fā)生透水。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

11503運輸順槽掘進(jìn)至1243.6m時，與相鄰的原子洲縣候石畔聯(lián)辦煤礦老空區(qū)打通，老窯積水突入掘進(jìn)工作面，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.安全投入嚴(yán)重不足，未嚴(yán)格落實防治水措施。一是探放水措施執(zhí)行資金保障不到位，未嚴(yán)格按照《防治水細(xì)則》要求開展防治水工作，11503運輸順槽掘進(jìn)過程中未嚴(yán)格落實“兩探”工作。二是探放水人員配備不足，全礦僅1名持證探放水工。

2.安全管理混亂，主體責(zé)任不落實。一是安全管理機(jī)構(gòu)不健全，未按要求設(shè)置安監(jiān)科、地測防治水科、生產(chǎn)技術(shù)科等業(yè)務(wù)安全管理職能科室。二是礦井安全管理人員配備不足，未配備專職安檢員，掘進(jìn)隊僅配備1名隊長，未配備副隊長和專業(yè)技術(shù)人員，跟班隊長兼班長一身多職。三是防治水工作主體責(zé)任有漏洞。因“未執(zhí)行探放水措施”被責(zé)令停產(chǎn)整頓驗收復(fù)產(chǎn)后，仍不嚴(yán)格執(zhí)行探放水措施。四是各級管理崗位責(zé)任落實不到位。礦級領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)隊管理人員重生產(chǎn)、輕安全，履行自身崗位安全職責(zé)不到位，部分礦領(lǐng)導(dǎo)履職能力不足、帶班不認(rèn)真，對現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求進(jìn)行探放水失察。

3.技術(shù)管理基礎(chǔ)工作薄弱，技術(shù)力量嚴(yán)重不足。一是未建立以總工程師為首的安全生產(chǎn)技術(shù)管理體系，未配備各專業(yè)技術(shù)人員。二是礦井水文地質(zhì)工作開展存在不足。未認(rèn)真開展相鄰老空積水情況等隱蔽致災(zāi)因素普查工作，未嚴(yán)格按照《煤礦防治水“三區(qū)”管理辦法》要求對老空水威脅區(qū)域?qū)嵭蟹謪^(qū)管理。三是安全技術(shù)措施編制審批不嚴(yán)格。全礦無專業(yè)技術(shù)人員，作業(yè)規(guī)程、探放水設(shè)計均由總工程師編制，其他礦領(lǐng)導(dǎo)只簽字不審核。四是對第三方中介機(jī)構(gòu)提交的《礦井水文地質(zhì)類型劃分報告》和《隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查報告》審核把關(guān)不嚴(yán)。

4.安全培訓(xùn)教育不到位，從業(yè)人員安全意識差。一是無專職負(fù)責(zé)職工安全培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)或人員，日常安全培訓(xùn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，現(xiàn)場作業(yè)人員對透水等重大災(zāi)害發(fā)生征兆無辨識能力。二是職工安全生產(chǎn)風(fēng)險意識不強(qiáng)，自?；ケＲ庾R差。

5.委托管理責(zé)任落實不到位。未嚴(yán)格按照《米脂縣龍鎮(zhèn)煤礦蘆則溝礦井承包補(bǔ)充協(xié)議書》要求履行委托方對蘆則溝礦井安全生產(chǎn)管理工作的管理、監(jiān)督職責(zé)。

6.中介機(jī)構(gòu)未認(rèn)真履行合同約定義務(wù)，提交的“技術(shù)報告”與實際不符。一是未認(rèn)真履行合同，在未查明井田及周邊礦井老窯及積水分布狀況條件下出具《水文地質(zhì)類型劃分報告》，將水文地質(zhì)類型劃分為“中等型”，與礦井實際不符。二是編制《隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查報告》過程中未對收集的資料進(jìn)行針對性分析，未針對采空區(qū)開展必要的探查工作，報告未將候石畔聯(lián)辦煤礦井田與蘆則溝礦井井田重疊情況反映在基礎(chǔ)圖件上，與礦井實際不符，不能有效指導(dǎo)礦井開展防治水工作。三是履行《井下物探技術(shù)服務(wù)合同》不到位。合同約定“井下掘進(jìn)巷道超前物探，每100m施工一次瞬變電磁法和直流電法超前物探”，實際僅采用了瞬變電磁法，且4月21日以后未到礦開展超前物探工作。

7.煤礦安全監(jiān)管履行職責(zé)有差距。一是駐礦安全監(jiān)管工作開展不扎實。未嚴(yán)格要求駐礦安全監(jiān)督員按照《米脂縣工業(yè)商貿(mào)局關(guān)于印發(fā)米脂縣駐礦安全監(jiān)督員2022年值班時間的通知》進(jìn)行值班，日常工作中僅1名駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守；駐礦安全監(jiān)督員未認(rèn)真落實駐礦盯守責(zé)任，對蘆則溝礦井安全管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不足、探放水措施執(zhí)行不到位等問題失察。二是監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)不實，對發(fā)現(xiàn)的采掘工作面老空水情況未查明的問題，僅是責(zé)令改正。三是監(jiān)管人員專業(yè)能力不足，未能發(fā)現(xiàn)蘆則溝礦井安全管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不足、探放水措施執(zhí)行不到位等問題。四是分管領(lǐng)導(dǎo)對縣工貿(mào)局監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)問題失察。

（三）事故性質(zhì)

本起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施

（一）踐行安全發(fā)展理念，推進(jìn)煤礦安全工作。各級政府及其煤礦安全監(jiān)管部門、各煤礦企業(yè)要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展的理念，堅持“兩個至上”，提高紅線意識，強(qiáng)化底線思維，采取有效措施，切實加強(qiáng)煤礦安全工作，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面。各級黨委政府要樹立正確發(fā)展觀，統(tǒng)籌好發(fā)展與安全，堅守安全底線，認(rèn)真落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，抓緊推進(jìn)安全生產(chǎn)專項整治三年行動，切實實現(xiàn)“兩個根本”。

（二）強(qiáng)化主體責(zé)任落實，嚴(yán)格規(guī)范管理。各煤礦企業(yè)必須建立健全煤礦安全生產(chǎn)管理體系，配齊配足安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員；建立并落實從主要負(fù)責(zé)人到一線員工的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍等內(nèi)容，加強(qiáng)監(jiān)督考核，確保責(zé)任落實；強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育，增強(qiáng)法治意識和安全意識，做到自覺依法依規(guī)組織生產(chǎn)，自覺抵制違章冒險作業(yè)；開展安全風(fēng)險分級管控，堅持事故隱患排查治理，持續(xù)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理，不斷適應(yīng)煤礦安全治理體系和治理能力現(xiàn)代化要求，實現(xiàn)安全發(fā)展。

（三）加強(qiáng)礦井技術(shù)管理工作。一要建立健全以總工程師為首的礦井技術(shù)管理體系，完善技術(shù)審批等管理制度，明確和落實各級技術(shù)管理責(zé)任。二要嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，按規(guī)定編制采掘工作面、單項工程作業(yè)規(guī)程和各項安全技術(shù)措施。三要嚴(yán)格審批及貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，強(qiáng)化對規(guī)程措施現(xiàn)場落實情況的監(jiān)督檢查。

（四）嚴(yán)格落實防治水措施，全面排查防治水工作漏洞。各煤礦企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照《煤礦防治水細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，扎實開展水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探，合理劃分水文地質(zhì)類型；對隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查報告進(jìn)行全面梳理，查明礦井井田內(nèi)及周邊老窯空區(qū)范圍和積水情況；結(jié)合采掘接續(xù)計劃嚴(yán)格劃分可采區(qū)、緩采區(qū)、禁采區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行“三專兩探一撤人”措施；全面組織水害風(fēng)險隱患培訓(xùn)，提高職工對透水征兆識別能力，采掘工作面發(fā)現(xiàn)有煤層變濕、掛汗、頂板來壓、片幫、淋水加大、鉆孔噴水等透水征兆時，所有人員立即從井下撤出。?

（五）加強(qiáng)技術(shù)服務(wù)管理，保障技術(shù)支撐質(zhì)量。煤礦技術(shù)服務(wù)單位在陜開展業(yè)務(wù)，必須配強(qiáng)機(jī)構(gòu)人員和設(shè)施設(shè)備條件，保障充分的現(xiàn)場工作程度，嚴(yán)把技術(shù)審核關(guān)口，堅守職業(yè)操守，提升服務(wù)質(zhì)量。各相關(guān)監(jiān)督管理部門要深入開展中介服務(wù)機(jī)構(gòu)專項整治行動，加大對煤礦技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的檢查頻次，嚴(yán)格考核其資質(zhì)條件、專業(yè)服務(wù)能力及出具的報告或結(jié)論，嚴(yán)厲打擊違法設(shè)置分支機(jī)構(gòu)或辦事處，不派或少派工作人員現(xiàn)場勘察核驗、抄襲報告、出具虛假報告、謀取不正當(dāng)利益等違法違規(guī)行為。

（六）加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。各級政府及其煤礦安全監(jiān)管部門要嚴(yán)格貫徹落實上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的法律法規(guī)及決策部署，配備滿足需要的煤礦安全監(jiān)管人員，發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，依法嚴(yán)厲打擊煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)建設(shè)行為，定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，堅持煤礦隱患排查治理，落實煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。