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一、事故概況

2022年10月19日11時(shí)10分，連城縣北團礦業(yè)有限公司北團煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北團煤礦”)四采區±0m南集運巷二石門(mén)的5^#采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，北團煤礦隱瞞不報，且為了掩蓋違法違規組織生產(chǎn)行為，組織工人入井在事故區域設置假柵欄。23時(shí)50分，北團煤礦四采區±0m水平東運巷發(fā)生次生運輸事故，造成1人死亡。北團煤礦發(fā)生次生運輸事故后，仍然隱瞞不報。北團煤礦“10·19”頂板及次生運輸事故共造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失296萬(wàn)元(不含事故罰款)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年10月19日早上5時(shí)30分左右，北團煤礦袁某某、曾某某和楊某某入井作業(yè)。10時(shí)30分左右，袁某某在南5^#采煤工作面采出約6礦車(chē)的煤炭后，開(kāi)始將上順槽處的搪瓷溜槽拆除，楊某某負責將搪瓷溜槽搬運至右側順槽。

11時(shí)10分左右，袁某某在拆完第3片搪瓷溜槽后，轉身準備繼續用氣鎬挖煤，迎頭上幫大量煤炭突然垮落，瞬間將袁某某擊倒、壓埋。楊某某聽(tīng)到煤炭垮落聲后，呼叫袁某某，但沒(méi)聽(tīng)到回應。楊某某立即撤到平巷，到附近的采掘工 作面找人幫忙救援。正在附近的作業(yè)人員連忙進(jìn)入南5^#采煤工作面進(jìn)行施救，并打電話(huà)向三號井井口調度室報告。

11時(shí)42分左右，北團煤礦三號井井口調度室值班員接到事故報告后，立即向安全副礦長(cháng)賴(lài)某某報告。賴(lài)某某分別向礦長(cháng)黃某某、生產(chǎn)副礦長(cháng)葉某某報告。黃某某組織賴(lài)某某等人下井救援。

13時(shí)10分左右，施救人員救出袁某某，但已無(wú)生命跡象。施救人員將袁某某抬至礦車(chē)，由一號井+375m進(jìn)風(fēng)平硐的隱蔽井口運出至地面。

頂板事故發(fā)生后，北團煤礦為了掩蓋違法違規生產(chǎn)的事實(shí)，10月19日22時(shí)左右，礦長(cháng)黃某某安排葉某某組織有關(guān)人員進(jìn)入三號井，分別在三采區、四采區等生產(chǎn)作業(yè)地點(diǎn)設置假柵欄，并將裝有煤炭的礦車(chē)拉出。

23時(shí)左右，電機車(chē)司機何某某、采煤工宋某某入井作業(yè)。兩人到達三采區±0m水平井底車(chē)場(chǎng)后，何某某駕駛電機車(chē)載著(zhù)宋某某行駛至四采區南集運巷礦車(chē)存放處，將6部裝有煤炭的礦車(chē)拉到±0m水平北石門(mén)口外之后，開(kāi)始設置假柵欄。

23時(shí)50分左右，何某某駕駛電機車(chē)牽引6部裝有煤炭的礦車(chē)往三采區±0m水平井底車(chē)場(chǎng)行駛，宋某某站在電機車(chē)司機室內，抓住蓄電池箱右箱蓋把手保持平衡。大約行駛500m左右，電機車(chē)蓄電池箱的右箱蓋瞬間彈出，擊中宋某某右胸及右腹部，何某某立即緊急制動(dòng)，電機車(chē)繼續向前行駛約18m后停穩。何某某將頂在宋某某身上的右箱蓋移走，繼續向三采區±0m水平井底車(chē)場(chǎng)行駛。電機車(chē)到達三采區±0m水平井底車(chē)場(chǎng)后，何某某找到正在附近設置假柵欄的有關(guān)作業(yè)人員幫忙，并向三號井井口調度室報告有人員受傷。隨后，何某某等人將宋某某抬到礦車(chē)內，提升至+410m的三采區上部車(chē)場(chǎng)，由三號井+410m排矸平硐的隱蔽井口升井。宋某某升井后，北團煤礦勞工科長(cháng)李某某等人隨即將其送往連城益民中醫院。

10月20日1時(shí)58分左右，宋某某轉至連城縣醫院。經(jīng)醫生確認，宋某某已死亡。因李某某等人無(wú)法說(shuō)明情況，連城縣醫院醫務(wù)人員立即向連城縣110指揮中心報警。

經(jīng)調查，北團煤礦頂板及次生運輸事故發(fā)生后，均未啟動(dòng)事故應急救援預案，也未向簽訂協(xié)議的龍巖市煤礦礦山救護隊請求救援，自行組織施救。

三、事故原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

北團煤礦在建設區域違法違規布置采煤工作面，組織作業(yè)人員進(jìn)行非改建(二期)設計工程的采掘作業(yè)，采用氣鎬在已開(kāi)采的工作面順槽底部回收巷道煤柱;作業(yè)地點(diǎn)的煤層傾角大、厚度變化大，順槽部分木點(diǎn)柱支護失效，頂部無(wú)背幫，空頂空幫作業(yè);作業(yè)人員在沒(méi)有采取加固支護的情況下冒險作業(yè)，在拆除順槽的搪瓷溜槽時(shí)，順槽上方煤幫約5噸的煤炭瞬間垮落，導致袁某某被垮落的煤塊擊中頭部倒地，被煤炭埋壓死亡。

北團煤礦三采區±0m水平運輸使用的5噸CTY5/6型電機車(chē)，其制動(dòng)裝置閘瓦、司機棚和前后燈等部件缺失，蓄電池箱體右箱蓋連桿機構固定不牢固;采煤工宋某某違章站立在電機車(chē)司機室，拉住右側箱體箱蓋把手保持平衡;在行車(chē)過(guò)程中箱蓋與箱體持續挫動(dòng)，造成右箱蓋前方兩根連桿完全松脫，向右滑出偏斜碰觸巷道邊幫支護的礦用工字鋼，在電機車(chē)向前行駛力的擠壓作用下，箱蓋向上拱起變形，連桿頭彎曲拉脫，導致蓄電池箱蓋瞬間彈出并擊中宋某某的右胸及腹部，致傷后死亡。

(二)間接原因

1.北團煤礦未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，依法辦礦意識淡薄，違法違規問(wèn)題突出。

(1)違法違規組織煤炭生產(chǎn)。一是以建設之名行違規生產(chǎn)之實(shí)。北團煤礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法(2021年修訂)》第三十四條、《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》(國務(wù)院令第446號，第638號令修訂)第五條等規定①，明知四采區為接替三采區的改建項目(二期工程)，以建設項目之名，對設計工程的施工進(jìn)度緩慢，并擅自在設計范圍外組織施工，四采區±0m設計巷道工程382m，實(shí)際僅完成177m，另施工不屬于設計范圍的巷道1466.8m。二是邊建設邊生產(chǎn)。明知取得的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的安全許可范圍不含建設的四采區，且在建設項目未竣工、提升等生產(chǎn)系統未形成等情況下，將改建項目(二期工程)設計區域外的+70m區段、±0m水平由吳貴明、崔某某承包，組織掘進(jìn)、采煤作業(yè)。2022年1月~10月19日，四采區±0m南集運巷原煤產(chǎn)量約0.651萬(wàn)噸，掘進(jìn)進(jìn)尺418m。三是層層轉包，以包代管。北團煤礦將三號井四采區+70m區段、±0m水平發(fā)包給崔某某個(gè)人承包，崔某某又將發(fā)生事故的采煤工作面轉包給賴(lài)某某組織采煤作業(yè)。四是證照不全違法組織生產(chǎn)。明知2022年1月30日至9月6日該礦原持有的安全生產(chǎn)許可證有效期過(guò)期并已注銷(xiāo)，屬證照不齊礦井，但在2022年2月~8月原煤產(chǎn)量約2.6261萬(wàn)噸。

(2)存在重大事故隱患。北團煤礦違反《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》(國務(wù)院令第446號，第638號令修訂)第八條規定，南5^#采煤工作面沒(méi)有2個(gè)暢通的安全出口;在改建(二期工程)區域設計范圍外的+70m區段、±0m水平組織生產(chǎn);將井下采掘作業(yè)作為獨立工程發(fā)包給個(gè)人;提交給煤礦安全監管部門(mén)的采掘工程平面圖等圖紙作假，隱瞞井下實(shí)際的采掘工作面。依據《煤礦重大事故隱患判定標準》(應急管理部令第4號)第十三條、第十五條、第十六條、第十八條等規定，屬重大事故隱患。

(3)安全生產(chǎn)管理混亂。北團煤礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法(2021年修訂)》《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》(國務(wù)院令第446號，第638號令修訂)《煤礦安全規程》(應急管理部令第8號)《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》(原國家安全監管總局令第33號，第81號修訂)《煤礦安全培訓規定》(原國家安全監管總局令第92號)《煤礦防爆蓄電池電機車(chē)通用技術(shù)條件》(MTT491-1995)等法律、行政法規、部門(mén)規章和標準的規定，安全管理混亂，組織安全生產(chǎn)大檢查自查自改不全面、不徹底。一是安全生產(chǎn)職責不清?！拔迓殹钡V長(cháng)和安全生產(chǎn)管理人員職責分工不清，履行安全生產(chǎn)法定職責不到位，各崗位安全生產(chǎn)責任制未得到有效落實(shí);礦領(lǐng)導帶班下井作假，指使他人攜帶標識卡入井。二是技術(shù)管理不到位。未取得相應資質(zhì)就自行組織改建項目(二期工程)工程施工;發(fā)生事故的采煤工作面未編制作業(yè)規程;未按照批復的優(yōu)

化采掘接續方案實(shí)施。三是機電運輸管理不到位。未定期檢查和維護電機車(chē)④;涉事的電機車(chē)制動(dòng)裝置閘瓦、司機棚和前后燈等部件缺失，無(wú)產(chǎn)品合格證、煤礦礦用產(chǎn)品安全標志和防爆合格證。四是現場(chǎng)管理不到位。開(kāi)展事故隱患排

查治理流于形式，發(fā)生事故的采煤工作面存在空頂作業(yè)、使用非阻燃風(fēng)筒、未安裝電話(huà)等事故隱患，未能及時(shí)排查治理到位;對“三違”行為糾正、制止不力，工人違章乘坐蓄電池電機車(chē)。五是安全培訓不到位。未按規定的學(xué)時(shí)對部分新工人開(kāi)展安全培訓;北團公司總經(jīng)理江某某、北團煤礦安全員羅某某、三采區運輸隊隊長(cháng)羅某某等部分主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格便上崗作業(yè)。

(4)蓄意造假，逃避政府部門(mén)安全監管。北團煤礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法(2021年修訂)》第六十六條、《煤礦安全規程》(應急管理部令第8號)第十四條、第五百零四條等規定，在一號井+375m進(jìn)風(fēng)平硐、二號井+395m副井、三號井+410m排矸平硐設置隱蔽井口(通道);在政府監管部門(mén)執法檢查前，設置假柵欄，逃避監管;在全省礦山實(shí)行“安全嚴管模式”期間，向縣煤服中心謊稱(chēng)停產(chǎn)檢修;部分工人未隨身攜帶標識卡入井;2022年9月7日、10月8日報送的《福建省煤礦企業(yè)生產(chǎn)要素表》中煤炭產(chǎn)量分別為0噸、0.244噸，掘進(jìn)進(jìn)尺分別為277m、257m，與實(shí)際嚴重不符。

(5)不報、謊報事故。北團煤礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法(2021年修訂)》第八十三條、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四條、第九條等規定，在事故發(fā)生后，未按規定上報，并采用非法轉運遇難者遺體等方式蓄意瞞報事故;在連城縣人民政府組織核查事故時(shí)，謊稱(chēng)事故遇難者系地面意外摔死。

2.地方煤礦安全監管部門(mén)履行煤炭行業(yè)管理和煤礦安全監管職責不到位?？h煤服中心未認真分析研判北團煤礦改建項目(二期工程)施工進(jìn)度與建設工期、煤炭產(chǎn)量等存在的安全風(fēng)險和問(wèn)題，對該建設項目督促檢查不到位;開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、日常監管檢查不扎實(shí)，2022年以來(lái)實(shí)際對北團煤礦檢查11礦次，不符合龍巖市人民政府《關(guān)于加強煤礦安全精準監管提升效能的通知》(龍政綜〔2020〕60號)和龍巖市工信局、龍巖市自然資源局《關(guān)于對全市煤礦監管分類(lèi)進(jìn)行重新劃分的通知》(龍工信煤管〔2022〕7號)等有關(guān)要求②;對北團煤礦存在違法違規組織煤炭生產(chǎn)、設置隱蔽井口(通道)等違法違規行為失察;執行煤礦生產(chǎn)要素監管機制不力，未對北團煤礦報送的《福建省煤礦企業(yè)生產(chǎn)要素表》中原煤產(chǎn)量、掘進(jìn)進(jìn)尺等相關(guān)數據，與該礦生產(chǎn)建設進(jìn)度等情況進(jìn)行對比分析。

3.羅坊鄉人民政府落實(shí)屬地安全監管責任不夠到位。未按照《福建省安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)規定，制定并落實(shí)安全生產(chǎn)目標責任制;部署重點(diǎn)時(shí)段安全生產(chǎn)檢查時(shí)，沒(méi)有將轄區內安全生產(chǎn)風(fēng)險較高的煤礦企業(yè)作為檢查重點(diǎn);對北團煤礦三號井+410m排矸平硐不能提升煤炭等規定不了解、不掌握。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，北團煤礦“10·19”頂板及次生運輸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施及建議

(一)深刻汲取事故教訓。連城縣工科局、縣煤服中心、羅坊鄉人民政府及煤礦企業(yè)要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，進(jìn)一步增強憂(yōu)患意識，堅持“兩個(gè)至上”，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，守住安全生產(chǎn)紅線(xiàn)底線(xiàn)，按照“四個(gè)對待”要求，舉一反三，進(jìn)一步健全事故警示教育長(cháng)效機制，常態(tài)化開(kāi)展事故警示、反思教育;要深入剖析事故原因，對照煤礦安全整治三年行動(dòng)鞏固提升等有關(guān)要求，落實(shí)屬地監管和部門(mén)監管職責，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，及時(shí)消除盲區、補齊短板、堵塞漏洞。連城縣工科局要針對北團煤礦“10·19”事故暴露出的問(wèn)題，組織制作事故警示教育片，進(jìn)一步開(kāi)展警示教育，認真汲取事故教訓;要約談轄區內所有煤礦企業(yè)主要負責人，傳達國家和省委、省政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，分析事故暴露的突出問(wèn)題和原因，研究并部署具體的對策措施，督促煤礦企業(yè)切實(shí)增強依法辦礦、依法管礦的意識。羅坊鄉人民政府要認真落實(shí)屬地監管責任，加強對轄區內煤礦安全檢查，并加強與連城縣工科局、煤服中心聯(lián)系，形成監管合力。

(二)落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。北團公司、北團煤礦要痛定思痛，認真按照煤礦安全生產(chǎn)法律、行政法規、部門(mén)規章和標準等有關(guān)規定，健全完善并落實(shí)“人人有責、層層負責、各負其責”的全員安全生產(chǎn)責任制。一是增強依法辦礦意識，持續加大安全投入，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任， 健全并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對改建項目立即開(kāi)展自查自改，堅決做到不安全不生產(chǎn)。二是加強技術(shù)管理，結合實(shí)際，依法依規重新編制優(yōu)化采掘接續方案、采掘作業(yè)規程和操作規程，并認真貫徹執行，如實(shí)繪制采掘工程平面圖等各類(lèi)圖紙。三是加強現場(chǎng)管理，持續開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化和“三無(wú)”區隊班組建設，嚴格執行礦領(lǐng)導帶班下井制度，全面開(kāi)展一次頂板管理、機電設備專(zhuān)項整治，嚴肅查處和公開(kāi)曝光“三違”行為。四是加強安全教育和培訓，持續深入開(kāi)展“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)，組織全礦職工開(kāi)展一次事故反思教育，嚴格執行新工人安全培訓不少于七十二學(xué)時(shí)和“師帶徒”等規定，切實(shí)提高全員安全意識和操作技能。五是嚴格執行生產(chǎn)安全事故報告制度，及時(shí)、如實(shí)地報告事故。

(三)深化煤礦“打非治違”。連城縣人民政府及相關(guān)監管部門(mén)要按照煤礦百日大會(huì )戰的部署要求，進(jìn)一步深化煤礦“打非治違”，開(kāi)展煤礦安全整治三年行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查“回頭看”，嚴厲打擊煤礦越界開(kāi)采、明停暗開(kāi)、日停夜開(kāi)、借建設之名行生產(chǎn)之實(shí)、違法承包轉包和違規使用民用爆炸物品等違法違規行為;對涉嫌犯罪的，要及時(shí)移送司法機關(guān)追究刑事責任。要督促煤礦安全監管、自然資源、公安、供電、稅務(wù)等有關(guān)部門(mén)，按照《關(guān)于進(jìn)一步健全完善煤礦生產(chǎn)要素監管機制的通知》(礦安閩〔2022〕42號)要求，互通信息，加強對煤礦原煤產(chǎn)量、煤炭銷(xiāo)售量、用電量、民

爆物品使用量和24小時(shí)入井人數等生產(chǎn)要素的監管，發(fā)現數據不一致或異常，要立即組織核實(shí)，并按照部門(mén)職責依法依規處置。要堅決打擊瞞報、謊報事故等行為，嚴肅責任追究，充分發(fā)揮社會(huì )監督作用，落實(shí)安全生產(chǎn)舉報獎勵制度。

(四)強化煤礦安全監管執法。一是加大煤礦安全監管執法力度，針對第四季度的煤礦安全生產(chǎn)特點(diǎn)，采用突擊檢查、明查暗訪(fǎng)等方式，充分利用視頻監控、“電子封條”等科技手段，重點(diǎn)檢查煤礦產(chǎn)量、用電量、民用爆炸物品消耗量和包保盯守等內容，多渠道發(fā)現違法違規線(xiàn)索，嚴打“五假五超三瞞三不”、災害治理不到位、冒險蠻干等違法違規行為，及時(shí)公開(kāi)曝光典型違法案例，有效防范和遏制各類(lèi)煤礦事故。二是提高執法效能，壓緊壓實(shí)煤礦安全監管責任，切實(shí)轉變工作作風(fēng)，提高業(yè)務(wù)能力和水平，發(fā)揚斗爭精神，敢于較真碰硬，敢于嚴格執法。三是要進(jìn)一步完善制度，明確包保、盯守、巡查責任和崗位職責，細化工作任務(wù)，確保包保、盯守和巡查事項可落實(shí)、可執行、可考核，并健全完善縣煤服中心監控室等職責部門(mén)內部制度及分工。四是進(jìn)一步加強煤礦安全監管隊伍建設，連城縣人民政府要堅持嚴管厚愛(ài)，配齊配強煤礦安全監管人員和裝備，并加大考核力度，穩步提升煤礦安全監管水平，確保全縣煤礦安全生產(chǎn)形勢平穩。

(五)嚴格落實(shí)鄉鎮屬地監管責任。羅坊鄉黨委、政府要進(jìn)一步樹(shù)牢安全發(fā)展理念，堅持兩個(gè)至上，完善并落實(shí)安全目標責任制，進(jìn)一步摸清包括北團煤礦在內的轄區內礦山企業(yè)的安全底數，及時(shí)掌握有關(guān)安全工作部署，實(shí)施精準監管，及時(shí)督促轄區內礦山企業(yè)依法落實(shí)安全生產(chǎn)各項制度和措施，對監督檢查中發(fā)現的生產(chǎn)安全事故隱患或者安全生產(chǎn)違法行為，應當責令限期改正，并及時(shí)向連城縣有關(guān)監管部門(mén)報告。