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一、事故概況

2022年3月8日3時(shí)20分，中煤新集阜陽(yáng)礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“阜陽(yáng)礦業(yè)”)111306采煤工作面維修采煤機時(shí)發(fā)生事故，兩名作業(yè)人員被下落的綜采液壓支架的護幫板擠壓在煤機與護幫板之間，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失247.4萬(wàn)元(不含事故罰款)。

二、事故經(jīng)過(guò)、報告及應急處置救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

3月7日21時(shí)，口孜東礦綜采一隊隊長(cháng)柏躍好主持召開(kāi)班前會(huì )，當班出勤23人，工作任務(wù)是柏躍好帶領(lǐng)采煤機司機韓前進(jìn)等人更換中班發(fā)生故障的采煤機液壓泵，跟班隊長(cháng)蘇士國帶領(lǐng)其余20人先在機巷進(jìn)行巷道維護，采煤機液壓泵更換完畢后，組織采煤。

21時(shí)20分，礦長(cháng)助理劉萬(wàn)財、柏躍好及運送液壓泵人員一起入井。到達工作面后，檢修工韓磊和采煤機司機韓前進(jìn)、朱以剛等開(kāi)始液壓泵更換工作。24時(shí)左右，礦機電辦工程師華國、設備維修公司人員蘇長(cháng)青、李遠遠及采煤機廠(chǎng)家人員李杰先后到達工作面。3月8日1時(shí)53分，采煤機液壓泵更換完畢，柏躍好安排對采煤機進(jìn)行調試，在調試過(guò)程中，蘇長(cháng)青、李杰發(fā)現采煤機液壓泵泵壓高、液壓油箱油位低，要求更換過(guò)濾器濾芯、補加液壓油。隨后韓磊更換濾芯，劉萬(wàn)財在旁指揮并協(xié)助;韓前進(jìn)和朱以剛抬著(zhù)油桶從采煤機液壓油箱上方的注油孔加油。3時(shí)20分左右，朱以剛和韓前進(jìn)完成加油，兩人并排站在46號液壓支架護幫板下方的刮板輸送機電纜槽上進(jìn)行收尾工作，朱以剛整理傳感器線(xiàn)路，韓前進(jìn)準備恢復油箱蓋板。此時(shí)原處于收起狀態(tài)的46號支架護幫板突然釋放下落，將韓前進(jìn)和朱以剛擠壓在支架護幫板和煤機液壓油箱上平面之間(事故發(fā)生時(shí)，現場(chǎng)人員站位情況見(jiàn)圖1)。劉萬(wàn)財隨即大喊:“趕快收護幫板?！表n磊跑到46號支架架懷，操作手動(dòng)閥收起護幫板，現場(chǎng)人員對傷者進(jìn)行了搶救。3時(shí)22分，柏躍好向礦調度指揮中心進(jìn)行了匯報。4時(shí)35分左右，兩名傷者升井后，被送至醫院救治。

圖1：事故發(fā)生時(shí)，現場(chǎng)人員站位情況示意圖

事故發(fā)生時(shí)，當班帶班副礦長(cháng)吳大斌位于140502采煤工作面機巷;劉萬(wàn)財位于事故發(fā)生地點(diǎn)。

(二)事故報告經(jīng)過(guò)

2022年3月8日3時(shí)22分，綜采一隊隊長(cháng)柏躍好在現場(chǎng)向口孜東礦調度指揮中心進(jìn)行了報告。礦調度指揮中心接報后立即通知礦領(lǐng)導及相關(guān)人員，沒(méi)有向中煤新集公司集控中心報告。5時(shí)10分，口孜東礦安監處長(cháng)高勤福向礦調度指揮中心及礦長(cháng)許東明報告了韓前進(jìn)的死亡情況，沒(méi)有向公司安全監察局報告。

礦長(cháng)許東明在接到死亡事故報告后，沒(méi)有按公司制度規定向中煤新集公司主要領(lǐng)導報告，考慮事故發(fā)生在全國兩會(huì )及中煤集團安全生產(chǎn)月期間、礦井面臨保供壓力、他本人處于提拔關(guān)鍵時(shí)期等情況，安排礦調度指揮中心及礦安監處長(cháng)等相關(guān)礦領(lǐng)導暫不向中煤新集公司集控中心、中煤新集公司安監局及發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告。未按規定及時(shí)、如實(shí)報告事故，瞞報了事故。

3月15日，安徽省應急管理廳組織相關(guān)人員到礦進(jìn)行舉報核查，許東明向中煤新集公司主要領(lǐng)導等進(jìn)行了匯報。3月21日，在中煤新集公司主要領(lǐng)導等被安徽局約談后，3月23日15時(shí)41分，口孜東礦在事故發(fā)生372小時(shí)后向安徽局進(jìn)行了事故報告。

(三)應急處置和搶險救援情況

2022年3月8日3時(shí)20分左右，綜采一隊職工韓前進(jìn)、朱以剛在作業(yè)時(shí)，身體上方的支架護幫板突然釋放下落，將兩人擠壓在支架護幫板和煤機之間，現場(chǎng)人員在劉萬(wàn)財和柏躍好的指揮下，操作手動(dòng)閥收起支架護幫板、救出兩人。發(fā)現：韓前進(jìn)口鼻及頭部有血跡，呼喊無(wú)反應;朱以剛經(jīng)現場(chǎng)人員呼喊，蘇醒、呼吸脈搏正常。隨后柏躍好用擴音電話(huà)喊蘇士國及當班人員，使用臨時(shí)擔架將傷者運出工作面。礦調度指揮中心接報后安排車(chē)輛運送傷者升井，并安排礦保健站醫生入井進(jìn)行急救。傷者升井后，礦安排車(chē)輛將傷者送往醫院救治。2022年3月8日5時(shí)，傷者韓前進(jìn)經(jīng)搶救無(wú)效死亡;朱以剛住院治療觀(guān)察14天后回家休養。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

兩名職工在未關(guān)閉進(jìn)液截止閥的液壓支架下進(jìn)行采煤機維修作業(yè)，被突然釋放下落的護幫板擠壓在煤機上，造成一人死亡，一人受傷。

2.間接原因

1.現場(chǎng)安全管理不到位。職工在液壓支架護幫板下方維修采煤機時(shí)，未關(guān)閉液壓支架進(jìn)液截止閥，未關(guān)閉液壓支架控制器及手動(dòng)閥組防護面板蓋。

2.安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。對進(jìn)入收起的液壓支架護幫板下方維修采煤機存在的安全風(fēng)險認識不足;對維修人員身體上部處于支架護幫釋放下落的范圍內，存在被突然釋放下落的支架護幫擠壓在護幫板和煤機之間的隱患未及時(shí)消除。

3.機電設備維護管理不到位。111306采煤工作面采煤機從2月23日開(kāi)始回采到事故發(fā)生前多次發(fā)生故障(更換液壓系統相關(guān)配件4次，更換右側搖臂1次);工作面支架控制器及手動(dòng)閥組防護面板蓋多達60%以上因變形、失修或被鐵絲固定而不能正常關(guān)閉。

4.職工安全教育不到位。事故當班班前會(huì )沒(méi)有對維修采煤機作業(yè)的安全注意事項進(jìn)行安排和強調。職工安全意識不強，沒(méi)有認識到處于收起的護幫板下方作業(yè)和在支架手動(dòng)閥組防護蓋未關(guān)閉的架懷內活動(dòng)存在的安全風(fēng)險。

5.安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)管理人員督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)事故隱患，導致事故發(fā)生，事故發(fā)生后未按規定及時(shí)、如實(shí)報告，瞞報事故。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，該起事故為一起瞞報的生產(chǎn)性責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)加強現場(chǎng)安全管理。嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，注重把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到區隊、班組和每一個(gè)生產(chǎn)環(huán)節、每一個(gè)工作崗位;跟班帶班領(lǐng)導要盯重點(diǎn)、抓關(guān)鍵，強化作業(yè)規定、安全技術(shù)措施和各項操作規程現場(chǎng)落實(shí)的監督檢查，進(jìn)行采煤機、液壓支架等維修作業(yè)時(shí)，必須按規定關(guān)閉液壓支架進(jìn)液截止閥、液壓支架控制器及手動(dòng)閥組防護面板蓋，確保相關(guān)設施安全、可靠。

(二)加強風(fēng)險管控和隱患排查治理。進(jìn)一步完善并嚴格落實(shí)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，強化干部職工安全風(fēng)險和隱患意識，細化崗位責任，強化監督落實(shí)，把風(fēng)險管控和隱患排查治理落實(shí)到生產(chǎn)作業(yè)全過(guò)程，切實(shí)做到真排查、細排查，真整改、嚴落實(shí)。

(三)加強機電設備日常安全維護管理。加強機電設備的日常檢修與維護，不斷完善機電設備檢修與驗收工作制度，制定檢修清單、細化檢修流程、明確檢修標準、嚴把驗收環(huán)節，切實(shí)提升機電設備檢修質(zhì)量，有效降低設備故障率。進(jìn)一步加強采掘機電設備的日常安全管理，配齊配強采掘區隊機電人員隊伍，切實(shí)提升采掘機電設備的安全管理水平，確保機電設備動(dòng)態(tài)達標。

(四)加強干部職工安全教育。提高班前會(huì )質(zhì)量，緊密結合當班工作重點(diǎn)，有針對性地開(kāi)展作業(yè)規程、操作規程的貫徹學(xué)習，對高風(fēng)險、高危險和重點(diǎn)環(huán)節作業(yè)進(jìn)行強調安排和安全提示、提醒。持續深入推進(jìn)“工人違章干部反省”和事故警示教育工作，不斷提升干部職工安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理的意識和能力，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎。

(五)加強政治建設和法律法規學(xué)習宣貫。樹(shù)牢“人民至上、生命至上”的價(jià)值理念，切實(shí)把確保人民生命安全放在第一位落到實(shí)處。安全生產(chǎn)管理人員要樹(shù)立正確的政績(jì)觀(guān)、價(jià)值觀(guān)，始終牢記法律紅線(xiàn)不可逾越、法律底線(xiàn)不可觸碰，帶頭嚴格落實(shí)各項安全生產(chǎn)責任，教育引導全體干部職工牢固樹(shù)立尊法守法意識，做到依法辦礦、依法生產(chǎn)，及時(shí)、如實(shí)報告安全生產(chǎn)事故，堅決杜絕遲報、謊報以及隱瞞安全生產(chǎn)事故行為。