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一、事故概況

2020年11月16日18時(shí)，榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大林壩煤礦)108采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失332萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年11月16日14時(shí)，當班帶班礦領(lǐng)導安全副礦長(cháng)代利科、安全副總工程師黃澤康組織中班作業(yè)人員召開(kāi)班前會(huì )，強調安全注意事項并安排了當班工作。當班井下有兩個(gè)整改作業(yè)點(diǎn)：代利科帶采煤一隊9名工人到206采煤工作面加密支柱、打砂墩，為工作面回撤做準備;黃澤康帶采煤二隊9名工人到108采煤工作面進(jìn)行起底、更換支柱等整改作業(yè)，瓦斯檢查工嚴學(xué)良負責瓦斯檢查(當班井下未按整改安全技術(shù)措施的規定安排安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊隊干入井值班)。15時(shí)，黃澤康與采煤二隊羅光旭(班長(cháng))、李平、吳培忠、鐘伯和等9名作業(yè)人員到達108采煤工作面，羅光旭安排刮板輸送機司機鐘伯和在機巷更換單體液壓支柱，其余人員分成兩人一組分段進(jìn)行起底作業(yè)，將矸石鏟至采空區。其中，丁運才、王勇負責機頭下出口往上第一段，李平、吳培忠一組負責機頭下出口往上第二段。黃澤康和羅光旭先進(jìn)入工作面檢查安全，其余人員陸續進(jìn)入工作面作業(yè)。18時(shí)許，吳培忠聽(tīng)到下方有頂板垮落聲，便立即前往查看，發(fā)現李平俯臥在距工作面機頭5m左右第三、四排支柱之間，頭部被垮落的一塊長(cháng)0.60～0.70m、寬0.50～0.60m、厚約0.15～0.30m的矸石壓住。吳培忠當即叫來(lái)附近其他作業(yè)人員一起將垮落的矸石搬開(kāi)，將李平救出，當時(shí)傷者頭上戴著(zhù)安全帽，礦燈掛在安全帽上，額部、嘴角有血，有意識?，F場(chǎng)施救人員用風(fēng)筒做成簡(jiǎn)易擔架將傷者運送出井。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在工作面進(jìn)行起底、鏟砂作業(yè)時(shí)，在未嚴格執行敲幫問(wèn)頂制度、未檢查支護的情況下違章冒險作業(yè)，單體液壓支柱傾倒，頂板矸石垮落，壓埋作業(yè)人員，導致事故的發(fā)生。

(二)間接原因

1.對職工的安全教育培訓不力，作業(yè)人員安全意識差、自主保安意識差、技術(shù)素質(zhì)低。

2.現場(chǎng)安全監督管理不到位，現場(chǎng)安全管理人員安全檢查不徹底、不仔細。

3.技術(shù)管理差，煤礦制定的整改安全技術(shù)措施缺乏指導性，未明確工作面起底作業(yè)的具體工序和勞動(dòng)組織，相關(guān)管理人員對安全技術(shù)措施的落實(shí)情況檢查督促不夠。

4.風(fēng)險管控不到位，煤礦未根據工作面停產(chǎn)時(shí)間長(cháng)的情況首先徹底排查工作面的支護情況，未根據工作面即將過(guò)斷層的情況排查頂板變化的安全風(fēng)險。

5.安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不夠，管理人員責任意識較差，對“三違”行為查處不力，法律意識淡薄，瞞報事故;帶班礦領(lǐng)導未認真履職，事故當班未按整改安全技術(shù)措施的規定安排專(zhuān)職安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊隊干現場(chǎng)值班，對井下主要整改作業(yè)點(diǎn)的安全未全面檢查。

6.鄉鎮、縣級監管部門(mén)監管不到位，督促企業(yè)開(kāi)展安全隱患排查及整治工作不到位，督促煤礦落實(shí)安全技術(shù)措施不力，對煤礦事故的發(fā)生和瞞報失察。

(三)事故性質(zhì)

通過(guò)查閱資料、調查取證和綜合分析，認定該起事故為一起生產(chǎn)安全責任事故。事故發(fā)生后，煤礦蓄意瞞報。

四、防范措施建議

(一)牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識，全面深化專(zhuān)項整治行動(dòng)。一是牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，堅決杜絕隱患排查停在表面、風(fēng)險研判流于形式的安全管理作風(fēng);二是按照煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)工作要求，加大煤礦安全投入，貫徹落實(shí)“機械化減人、自動(dòng)化換人”的要求，推進(jìn)生產(chǎn)系統、采掘部署進(jìn)一步優(yōu)化，具備條件的必須實(shí)現綜合機械化開(kāi)采;三是榮縣人民政府要按照“兩個(gè)根本”(從根本上消除事故隱患，從根本上解決問(wèn)題)的要求，組織對大林壩煤礦進(jìn)行論證，按照國家產(chǎn)業(yè)政策要求，進(jìn)一步淘汰退出落后產(chǎn)能。

(二)加強班組建設，強化現場(chǎng)管理。全面落實(shí)班、組長(cháng)的安全崗位職責，強化現場(chǎng)安全管理，加大現場(chǎng)監督檢查力度，嚴查“三違”行為;加強現場(chǎng)安全管理人員的責任心教育，注重進(jìn)班安全檢查，認真排查處理現場(chǎng)隱患，切實(shí)做到“不安全、不生產(chǎn)”。

(三)加強技術(shù)管理。工程技術(shù)人員編制規程、措施時(shí)要切合井下現場(chǎng)實(shí)際，具有針對性和可操作性;重新修訂礦井頂板管理制度，嚴格執行“一工程一措施”制度，并認真貫徹執行。

(四)強化風(fēng)險管控。煤礦要牢固樹(shù)立安全風(fēng)險意識，建立健全風(fēng)險管控體系，認真辨識各作業(yè)場(chǎng)所、各個(gè)作業(yè)環(huán)節的安全風(fēng)險，并采取切實(shí)有效措施管控風(fēng)險。加大現場(chǎng)隱患排查力度，全面開(kāi)展一次頂板管理專(zhuān)項整治工作，加強采煤工作面遇地質(zhì)構造后的安全風(fēng)險管控。

(五)加強安全教育培訓。針對本次事故及其他煤礦事故，組織全礦職工開(kāi)展一次事故反思教育，認真吸取事故教訓;認真分析煤礦在安全教育培訓工作中存在的問(wèn)題和不足，采取切實(shí)有效措施開(kāi)展職工安全教育培訓，提高從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)、風(fēng)險辨識能力以及自主、互助保安意識;加強安全文化建設，狠反“三違”行為，營(yíng)造不敢違、不想違、不愿違的安全氛圍，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想。

(六)強化煤礦安全監管工作。鄉鎮、縣級監管部門(mén)要落實(shí)日常安全監管和屬地管理責任，提升煤礦安全監管能力和水平。加強駐礦安監員管理，加大轄區煤礦的監督檢查的頻次和力度，切實(shí)推進(jìn)煤礦安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)，督促煤礦企業(yè)落實(shí)安全技術(shù)措施，消除事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。