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一、事故概況

2020年2月29日20時(shí)，師宗恒進(jìn)商貿有限公司羅平縣樹(shù)根田煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)樹(shù)根田煤礦)+1700m水平西翼運輸巷3號聯(lián)絡(luò )上山(以下簡(jiǎn)稱(chēng)3號聯(lián)絡(luò )上山)掘進(jìn)工作面發(fā)生一起較大頂板事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟損失786萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2020年2月29日，樹(shù)根田煤礦共22人上中班。工作分工是：許紹生、袁光榮、岳德文、張棟全、岳國方5人在3號聯(lián)絡(luò )上山掘進(jìn)工作面手工掘進(jìn)，3人在+1700m水平西翼人行上山臥底，5人在+1738m 東翼回風(fēng)巷臥底，安全副礦長(cháng)龔家寬帶班，班長(cháng)岳四良、安全員孫石良在井下進(jìn)行安全巡查，瓦檢員孫有良檢查作業(yè)地點(diǎn)瓦斯，其余5人負責運輸煤矸和材料。工作分工后，15:23開(kāi)始入井作業(yè)。其中，在3號聯(lián)絡(luò )上山掘進(jìn)工作面的5人具體工作分工是：岳國方、張棟全負責U型支架安裝，許紹生、袁光榮、岳德文負責攉煤裝煤。工作中，岳國方安裝U型支架時(shí)手指受傷，于19時(shí)出井，班長(cháng)岳四良便頂替岳國方繼續作業(yè)。工作至20時(shí)，3號聯(lián)絡(luò )上山掘進(jìn)工作面突然垮塌，垮落的煤矸將岳四良、張棟全、許紹生、袁光榮、岳德文5人掩埋，導致事故發(fā)生。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

1.3號聯(lián)絡(luò )上山掘進(jìn)工作面布置在M7煤層中，坡度35°，處于F18逆斷層構造帶，煤層松軟，易垮落。

2.作業(yè)人員在支架與煤壁之間存在空幫空頂、上山掘進(jìn)迎頭未采取防止煤壁垮落防護措施的情況下冒險作業(yè)，頂板垮落導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.煤礦違規組織建設，蓄意隱瞞生產(chǎn)情況。一是違反設計要求。3號聯(lián)絡(luò )上山不屬于樹(shù)根田煤礦三期工程建設巷道;二是違規組織掘進(jìn)。煤礦在沒(méi)有接到羅平縣煤炭工業(yè)局下達同意復工復建通知書(shū)的情況下，擅自違規組織3號聯(lián)絡(luò )上山掘進(jìn)作業(yè);三是蓄意隱瞞生產(chǎn)情況。礦長(cháng)鄭家寶組織有關(guān)人員采取“不制定作業(yè)規程、不向煤炭主管部門(mén)報備(曲煤監〔2019〕24 號)、不上圖紙、不安裝安全監控系統、不填寫(xiě)瓦斯檢查數據”等多種方式蓄意隱瞞3號聯(lián)絡(luò )上山掘進(jìn)作業(yè)，情節惡劣;四是指使作他人偽證，干擾事故調查工作。事故發(fā)生后，劉文華、鄭家寶等人在事故調查中作偽證或指使他人作偽證，并刪除有關(guān)電話(huà)記錄，干擾事故調查工作。

2.煤礦安全管理混亂。一是“五職礦長(cháng)”配備不足。2020年春節后總工程師崗位無(wú)人在崗。二是工作職責不清。投資人陳新龍委托劉文華全權管理煤礦并支付薪酬;礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)等人工作職責不清。三是安全管理機構及職能部門(mén)人員配備不足，普遍兼職。煤礦通風(fēng)安全科科長(cháng)岳四良兼任班長(cháng)，其未持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，科室配備的人員為4名瓦檢工、4名安全檢查工，均不是專(zhuān)職人員;其它職能部門(mén)負責人均未持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明;四是煤礦現場(chǎng)安全管理混亂。3 號聯(lián)絡(luò )上山工作面2月26日發(fā)生垮塌后，未采取有效措施處理空幫空頂，仍繼續作業(yè)。

3.煤礦技術(shù)管理不到位。一是未按照《煤礦安全規程》規定編制3號聯(lián)絡(luò )上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規程;二是未針對松軟煤層及大傾角上山施工制定安全技術(shù)措施。三是煤礦采掘作業(yè)規程編制缺乏針對性、審批把關(guān)不嚴、貫徹落實(shí)不到位、條件變化不及時(shí)修改或者補充安全技術(shù)措施。

4.煤礦安全教育培訓不到位。一是違規培訓。該礦不具備培訓條件，節后違規組織從業(yè)人員安全培訓;二是假培訓。該礦春節后收假，未按照《云南省井工煤礦其他從業(yè)人員安全培訓大綱和考核標準》組織從業(yè)人員安全培訓、考試考核;三是部分從業(yè)人員未進(jìn)行安全培訓便入井作業(yè);四是日常培訓教育不到位，職工自?；ケＲ庾R差，缺乏基本的安全知識。

5.煤礦安全監管工作不到位。一是羅平縣煤礦安全監管部門(mén)對煤礦違規組織建設行為失察;二是羅平縣煤礦安全監管部門(mén)春節后未嚴格對照煤礦復工復建驗收標準對樹(shù)根田煤礦進(jìn)行驗收，工作不嚴不細;三是羅平縣煤礦安全監管部門(mén)對掛礦包保人員和駐礦監督員的履職行為督促檢查不到位;四是羅平縣煤炭行業(yè)管理部門(mén)違規審批同意樹(shù)根田煤礦延長(cháng)建設項目工期;五是曲靖市煤礦安全生產(chǎn)主管部門(mén)監督檢查羅平縣煤礦安全監管工作有差距，對羅平縣煤礦復工復產(chǎn)驗收監督指導有差距。

6.落實(shí)屬地監管責任有差距。阿崗鎮黨委政府、羅平縣委政府貫徹落實(shí)黨和國家煤礦安全生產(chǎn)法律法規、方針政策和有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作決策部署有差距，督促煤礦復工復產(chǎn)驗收存在差距。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查，樹(shù)根田煤礦“2·29”較大頂板事故是一起責任事故。

四、事故防范措施

(一)切實(shí)抓好當前煤礦盯守工作。按照省委省政府決策部署，嚴格落實(shí)有關(guān)政策要求，抓緊推進(jìn)煤炭高質(zhì)量發(fā)展各項工作。要嚴格執行產(chǎn)能小于 30 萬(wàn)噸/年的煤礦，在保留煤礦和關(guān)閉退出煤礦 2 個(gè)清單公布前，一律不準生產(chǎn)建設，不得安排人員下井作業(yè)，實(shí)施嚴格盯守，按照“一礦一專(zhuān)班、一礦一方案”的要求，落實(shí)“盯守”巡查責任，防止違法違規生產(chǎn)再次釀成事故。

(二)切實(shí)抓好煤礦復工復產(chǎn)。按照國家煤礦安全監察局《煤礦復工復產(chǎn)驗收管理辦法》的通知(煤安監行管〔2019〕4號)、《關(guān)于切實(shí)做好春節后煤礦復工復產(chǎn)工作有關(guān)事項的通知》(煤安監行管〔2020〕5 號)、《云南省人民政府關(guān)于整治煤炭行業(yè)加強煤礦安全生產(chǎn)的通知》(云政發(fā)〔2020〕9 號)要求，各產(chǎn)煤縣(市、區)要嚴把煤礦復工復產(chǎn)驗收“五關(guān)”，落實(shí)“五個(gè)不準”“六個(gè)決不允許”，有序安全、穩妥推進(jìn)煤礦復工復產(chǎn)。要按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負責”、“誰(shuí)驗收、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負責”的原則，落實(shí)責任，不具備恢復生產(chǎn)建設條件的煤礦，堅決不能恢復生產(chǎn)建設。

(三)切實(shí)抓好煤礦“打非治違”工作。違法違規行為仍然是當前煤礦事故頻發(fā)多發(fā)的重要原因，要始終保持打非治違的高壓態(tài)勢，采取有效措施，強化聯(lián)合執法，嚴厲打擊“五假五超三瞞三不”等違法違規行為。特別是要嚴厲打擊未經(jīng)批準或手續不全，違反煤礦建設項目審批程序進(jìn)行項目建設、生產(chǎn)，未按批準的設計進(jìn)行建設施工，假借整合技改逃避關(guān)閉、逾期未實(shí)施改造、拖延工期改造、在整合技改區域違法生產(chǎn)或只生產(chǎn)不技改的，被兼并重組煤礦未按規定變更相關(guān)證照擅自組織生產(chǎn)行為。

(四)切實(shí)抓好煤礦頂板技術(shù)管理。采掘施工前要認真編制作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，科學(xué)合理確定支護方式，有效控制頂板，防止空幫空頂。要加強作業(yè)現場(chǎng)管理，必須時(shí)刻注意頂板變化情況，發(fā)現不安全隱患時(shí)，并采取措施或下令停工撤人。加強頂板支護工程質(zhì)量管理，抓好安全標準化，堅持礦壓觀(guān)測與頂板監控、分析，掌握頂板活動(dòng)規律，及時(shí)采取相應措施。

(五)切實(shí)抓好煤礦建設項目管理。此起事故暴露出煤礦建設項目不按照設計施工，違反設計要求，各級煤炭主管部門(mén)應引起高度重視，認真督促煤礦必須按照設計組織施工。若確需變更設計內容，要按照相關(guān)規定報批?？h級煤炭主管部門(mén)不得違規批準煤礦建設項目延長(cháng)建設工期。

(六)切實(shí)抓好監管隊伍建設。要切實(shí)加強煤礦安全監管隊伍建設，健全完善安全監管工作機制，配強與煤礦安全監管任務(wù)相適應的人員，并提供相應的保障。在監管執法工作中，要采取明查暗訪(fǎng)、突擊檢查等多種方式，查清煤礦真實(shí)情況，防止煤礦弄虛作假、逃避檢查，提高執法效能。要認真研究駐礦安全監督員的管理體制、用人機制。對駐礦安全監督員要嚴格教育和管理，促使其認真履行職責，真正發(fā)揮駐礦監督作用。