來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故案例

2020年5月29日22：30許，山西金地煤焦有限公司赤峪煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)赤峪煤礦）C1203 綜采工作面發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失375.21萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月29日20：30，綜采區四隊跟班工長(cháng)（副隊級）魯洪衛主持夜班班前會(huì )，當班出勤12人。

魯洪衛安排 C1203 綜采工作面夜班出煤1刀，采煤機從機尾往返各一次，并對工作進(jìn)行了分工，裴成書(shū)負責一部皮帶，侯紅現負責二部皮帶和乳化泵，于清海負責轉載機，楊祥順負責工作面刮板輸送機，楊彥明、劉曉亮、閆貴賓負責拉架、支護，王法凱、魯洪衛負責開(kāi)采煤機，裴愛(ài)軍、溫天金負責工作面刮板輸送機機尾，王貝貝負責看電纜。

因前一天86^#、87^#、88^#支架出現頂板掉渣、煤壁片幫，魯洪衛安排閆貴賓先行入井前往工作面，在運巷備修口帶兩塊板梁，同時(shí)將工作面的工具準備一下，等魯洪衛到達后一塊處理。安排工作結束后魯洪衛強調了各崗位工作中安全注意事項。

班前會(huì )結束后，當班人員陸續入井，21:30 左右相繼通過(guò)乳化液泵站人員位置監測分站。閆貴賓帶板梁與魯洪衛一起先到工作面進(jìn)行安全巡視，處理工作面 86^#、87^#、88^#支架頂板，于21：49經(jīng)過(guò)中央一采區 C1 203運巷臨時(shí)避難硐室人員位置監測分站。

王法凱帶領(lǐng)于清海、楊祥順、楊彥明、劉曉亮、王貝貝攜帶網(wǎng)片往里走，于21：51以后經(jīng)過(guò)中央一采區 C1203 運巷臨時(shí)避難硐室人員位置監測分站，將網(wǎng)片背到 C1203 運巷 800m 處（離 C1203 綜采工作面轉載機頭約40米）存放，然后一起坐下吃班中餐，王法凱吃完班中餐后進(jìn)入工作面找魯洪衛詢(xún)問(wèn)是否能開(kāi)工，當走至工作面 80^#支架時(shí)看到刮板輸送機里面有堆煤，堆煤量比平時(shí)多，走到85^#支架時(shí)發(fā)現煤堆有透出來(lái)的亮光，他立即翻過(guò)擋煤板扒拉發(fā)現是礦燈，知道有人被埋，發(fā)生了事故。

王法凱趕緊向工作面機尾方向走了十幾個(gè)支架大約20m喊溫天金、裴愛(ài)軍說(shuō)出事了，讓他倆趕快拿上工具下來(lái)，正在回收回風(fēng)巷靠工作面機尾煤幫側單體支柱的溫天金、裴愛(ài)軍聽(tīng)到呼喊后立即下來(lái)救援。

二人到事故地點(diǎn)后發(fā)現 86^#、87^#、88^#支架端頭煤壁片幫、支架上頂板跨落，就由王法凱將87^#、88^#支架帶壓拉出到距煤壁300mm左右，三人開(kāi)始沿著(zhù)燈線(xiàn)用手刨。因速度太慢，王法凱就到工作面機頭喊正在等待開(kāi)工的轉載機司機于清海、工作面刮板輸送機司機楊祥順，拉架工楊彥明、劉曉亮及王貝貝進(jìn)工作面搶救，又給二部皮帶機頭侯紅現打電話(huà)讓他叫上頭部皮帶司機裴成書(shū)一起進(jìn)來(lái)救人。

事故現場(chǎng)王法凱、溫天金、裴愛(ài)軍、于清海、楊彥明、楊祥順、王貝貝、劉曉亮、裴成書(shū)、侯紅現等 10 人在現場(chǎng)用鐵鍬、徒手救援。

23：30分值班隊長(cháng)王入橋到達事故現場(chǎng)。

當清理出被埋人員上半身后確認是工長(cháng)魯洪衛，將魯洪衛救出后向機頭方向抬至工作面平緩處放下，王入橋對魯洪衛進(jìn)行拍打呼叫，但魯洪衛沒(méi)有反應，其余人員繼續搶救。同時(shí)，王入橋安排侯紅現、王貝貝去運巷找網(wǎng)片、錨桿制作簡(jiǎn)易擔架。

隨后閆貴賓被救出并進(jìn)行拍打呼喊，閆貴賓未作出回應。

約23：55分王彥來(lái)到達現場(chǎng)，王入橋安排現場(chǎng)人員將兩人抬至工作面機頭外等候王貝貝兩人。王貝貝、侯紅現帶來(lái)簡(jiǎn)易擔架抬人。

5月30日1：45陸續通過(guò)中央一采區 C1203 運巷臨時(shí)避難硐室。當走到輔運石門(mén)處時(shí)，王彥來(lái)安排走主井。

當遇險人員運至主井底并抬至箕斗后，王彥來(lái)安排王入橋和王法凱留下，其余人員從副立井升井，升井后到主井口等候。隨后所有人員升井。遇險人員升井后，文水縣人民醫院救護車(chē)已在主井口等候，王彥來(lái)安排人員將兩名遇險人員抬上車(chē)后，安排本班職工到澡堂洗澡休息。

兩名遇險人員送到文水縣人民醫院，經(jīng)醫院診斷為院前死亡。任承珠給王彥來(lái)說(shuō)明情況協(xié)商后，安排將死亡人員送至汾陽(yáng)市北門(mén)太平間。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

現場(chǎng)作業(yè)人員違章進(jìn)入 C1203 綜采工作面斷層處的刮板輸送機溜槽內作業(yè)，綜采工作面發(fā)生煤壁片幫、頂板冒落，導致作業(yè)人員被埋，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）赤峪煤礦

①依法辦礦、依法生產(chǎn)意識淡薄。綜采區安全組織機構不健全，安全管理人員配備不足且存在兼職；對 C1203 綜采工作面維護性推進(jìn)生產(chǎn)未加強管理，對職工違章作業(yè)制止不力；事故發(fā)生后瞞報事故。

②赤峪煤礦綜采區技術(shù)人員編制措施前對 C1203 綜采工作面揭露的斷層未充分分析研究采取有效對策，對斷層處作業(yè)要求規定不明確、不具體，對現場(chǎng)作業(yè)指導性差；赤峪煤礦主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導、技術(shù)負責人對 C1203 綜采工作面揭露的斷層重視不夠，管理工作存在漏洞。

③勞動(dòng)組織管理混亂。綜采區安全管理人員配備不足，區管干部少，只有1名區長(cháng)，2名副區長(cháng)，1名技術(shù)員，區長(cháng)兼綜采一隊隊長(cháng)，只負責一隊的工作，四個(gè)綜采隊實(shí)際上各自為政。未嚴格執行《C1203 綜采工作面過(guò)斷層安全技術(shù)措施》中“過(guò)斷層 期間區隊安排區管跟班重點(diǎn)盯住”的規定，事故當班未安排綜采區領(lǐng)導跟班；特殊工種數量不足，安全檢查工、瓦斯檢查工不能做到盯頭、盯面，事故地點(diǎn)當班安全檢查工同時(shí)負責2個(gè)綜采和2個(gè)掘進(jìn)工作面的安檢工作，事故當班安全檢查工未到 C1203 綜采工作面進(jìn)行安全檢查。

④赤峪煤礦未切實(shí)進(jìn)行頂板管理專(zhuān)項整治工作，對巷道變形、頂板離層、底板鼓起等危險性認識不足，重視不夠，未采取有效措施及時(shí)整改，安全風(fēng)險管控流于形式，隱患排查不實(shí)不細。

⑤對職工安全教育培訓工作不扎實(shí)，現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識不強，自?；ケＲ庾R差。

（2）金地公司

①金地公司未認真履行主體企業(yè)的安全管理責任，對赤峪煤礦存在的過(guò)斷層期間未安排綜采區領(lǐng)導跟班、無(wú)專(zhuān)職安全檢查工、瓦斯檢查工監督不到位；在赤峪煤礦C1203綜采工作面被責令停產(chǎn)期間批準同意維護性推進(jìn)生產(chǎn)，未嚴格對該工作面加強監督管理。對赤峪煤礦日常安全風(fēng)險管控和隱患排查督促不力。

②安全組織機構不健全，安全管理人員短缺且兼職。③對赤峪煤礦瞞報事故失察。

（3）安全監管部門(mén)

①煤礦“五人包保小組”未認真落實(shí)監管責任，對赤峪煤礦現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)行為監管存在漏洞，未發(fā)現煤礦事故的瞞報行為。

②文水縣應急管理局對赤峪煤礦監督檢查、災害防治監管存在薄弱環(huán)節，督促主體企業(yè)和“五人包保小組”對赤峪煤礦加強監管履職盡責不力。

四、事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任單位處理建議

1.赤峪煤礦井下發(fā)生一起頂板事故，死亡2人，直接經(jīng)濟損失375.21萬(wàn)元，依據《中華人民共和國安全生法》第一百零九條第（一）項，建議給予赤峪煤礦處罰款人民幣50萬(wàn)元的行政處罰；

2.赤峪煤礦發(fā)生事故后，瞞報事故，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項，建議給予赤峪煤礦處罰款人民幣100萬(wàn)元的行政處罰；

3.根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議暫扣赤峪煤礦安全生產(chǎn)許可證。

4.根據《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的規定的通知》（晉政辦發(fā)〔2012〕34 號）第四條第（二）項的規定，建議對赤峪煤礦實(shí)行整頓恢復機制。整頓結束后，履行復工復產(chǎn)驗收程序，合格后方可恢復生產(chǎn)。