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一、事故概況

2019年7月28日13時(shí)01分，旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)厚信煤業(yè)）11031采煤工作面采止線(xiàn)以西2^#立眼發(fā)生較大瓦斯爆炸事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失404萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月28日早班，厚信煤業(yè)共28人入井，副礦長(cháng)王良軍入井帶班。其中，李玉生班組7人（李玉生、劉加勇、李美賢李俊賢、蔡光虎、李成洪、李勇）到11031采煤工作面采止線(xiàn)以西的采煤作業(yè)點(diǎn)作業(yè)，劉金德（無(wú)瓦斯檢查工操作資格證）跟班檢查瓦斯。

7時(shí)30分，當班作業(yè)人員陸續入井。劉加勇、李美賢到3#立眼掘進(jìn)連通4^#立眼的第二個(gè)橫巷，李俊賢、蔡光虎到2^#立眼采煤，李勇負責在平巷內裝車(chē)。李玉生和李成洪在地面準備支護材料后，于9時(shí)05分入井，負責在4^#立眼內打設木支柱。

9時(shí)51分，安裝在+1043m西煤層運輸平巷的局部通風(fēng)機因礦井供電故障而停止運轉。10時(shí)30分，裝車(chē)工李勇發(fā)現來(lái)電了，遂開(kāi)啟了局部通風(fēng)機。

蔡光虎和李俊賢在2^#立眼上部采煤過(guò)程中，發(fā)現立眼上口被大塊煤矸堵塞，煤炭無(wú)法下溜。于是蔡光虎將藏在井下的一條二級煤礦乳化炸藥（安裝一發(fā)毫秒延期電雷管）放到2^#立眼上口煤矸中間準備用爆破的方法疏通立眼。劉金德檢查了2^#立眼堵塞處瓦斯濃度為1.2%，未檢查附近環(huán)境瓦斯濃度。檢查完瓦斯后，李俊賢和劉金德2人便躲在3^#立眼與4^#立眼之間已貫通的一橫巷內躲炮。13時(shí)01分，由蔡光虎負責在3^#立眼二橫巷巷口處起爆，爆破時(shí)引發(fā)了瓦斯爆炸。爆炸導致蔡光虎和在3^#立眼向4^#立眼方向掘進(jìn)二橫巷的劉加勇、李美賢當場(chǎng)死亡，在4^#立眼作業(yè)的李玉生（班長(cháng)）、李成洪被沖擊波沖倒跌至立眼下口。

事故發(fā)生時(shí)，在2^#立眼下口裝煤的李勇聽(tīng)到一聲巨響，突然粉塵很大，什么都看不清楚，便立即向外跑（發(fā)現局部通風(fēng)風(fēng)筒被埋壓，便停了局部通風(fēng)機），到軌道上山下車(chē)場(chǎng)打電話(huà)向礦長(cháng)李方友匯報。李方友接到事故信息后，立即向同在調度室的業(yè)主徐武平匯報，徐武平立即安排李方友帶領(lǐng)人員入井救援。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

厚信煤業(yè)在11031采煤工作面采止線(xiàn)以西違規布置采煤作業(yè)點(diǎn)，違章裸露爆破處理2^#立眼上口堵塞的大塊煤矸，引爆積聚瓦斯，導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.非法違法組織生產(chǎn)。煤礦違反安全監管監察指令，在四川煤監局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝采煤，借整改之名布置非法作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)。事故發(fā)生后未及時(shí)如實(shí)報告。

2.蓄意逃避安全監管監察?！锻n縣厚信煤業(yè)公司采掘工程平面圖》《旺蒼縣厚信煤業(yè)公司通風(fēng)系統圖》均未反映事故作業(yè)區域采掘或通風(fēng)系統情況。事故作業(yè)區域未安設安全監測監控設備，瓦斯檢查報表、測風(fēng)報表、生產(chǎn)綜合調度臺賬、礦級領(lǐng)導入井帶班記錄等資料均未反映該區域的相關(guān)內容。

3.礦井安全生產(chǎn)管理機構虛設，安全管理斷檔。礦長(cháng)李方友的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過(guò)期；采煤、掘進(jìn)、機電運輸、地質(zhì)測量專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員均為掛名，通風(fēng)技術(shù)人員為業(yè)主徐武平兼任；礦井所設的“五科”和“五隊”均未配備安全管理人員；以包代管。

4.技術(shù)管理和現場(chǎng)管理混亂。事故作業(yè)區域無(wú)作業(yè)規程或安全技術(shù)措施，爆破崗哨、撤人范圍和撤人距離等無(wú)規定；事故區域無(wú)全負壓通風(fēng)系統，違規使用一臺5.5kW的局部通風(fēng)機采用風(fēng)筒分叉方式同時(shí)向3個(gè)作業(yè)點(diǎn)供風(fēng)，風(fēng)量不足且通風(fēng)極不可靠，停風(fēng)不停工、隨意開(kāi)啟局部通風(fēng)機；民用爆炸物品管理混亂，不執行炸藥、雷管領(lǐng)退管理制度；放炮管理混亂，未執行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度，在瓦斯濃度達到1.2%且未檢查附近環(huán)境瓦斯濃度的情況下違章“裸露”爆破。

5.安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。事故作業(yè)區域的瓦斯檢查工和井下爆破工無(wú)特種作業(yè)操作資格證上崗作業(yè)；從業(yè)人員安全意識淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，瓦斯超限繼續違章作業(yè)，不按規定攜帶自救器。

6.福慶鄉黨委政府煤礦安全屬地管理職責、駐礦安監員直接監管職責、旺蒼縣應急管理局煤礦安全日常監管職責落實(shí)不到位，旺蒼縣委、縣政府負有領(lǐng)導責任。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查組認定，此次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范措施

（一）牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識

旺蒼縣委、縣政府及相關(guān)部門(mén)和各煤礦企業(yè)要樹(shù)立安全發(fā)展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)的紅線(xiàn)。嚴格落實(shí)中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》（廳字〔2018〕13號），堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”。深入貫徹《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（川委發(fā)〔2017〕21號），切實(shí)加強煤礦安全監管和應急救援隊伍及能力建設。全面推行煤礦安全工作“三個(gè)清單”，落實(shí)各級、各部門(mén)、各煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責任，強化依法治安、源頭防范、系統治理，有效遏制煤礦生產(chǎn)安全事故。

（二）持續深化煤礦“打非治違”行動(dòng)

煤礦安全監管部門(mén)要與公安部門(mén)密切配合，嚴格管控民用爆炸物品；持續深化煤礦“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)，對“五假五超三瞞三不”（假整改、假密閉、假數據、假圖紙、假報告；超能力、超強度、超定員、超層越界、證照超期；隱瞞作業(yè)地點(diǎn)、隱瞞作業(yè)人數、隱瞞事故或遲報謊報事故；不具備法定辦礦條件、不按規定復工復產(chǎn)、不執行監管監察指令）等違法違規行為，堅持露頭就打，重拳出擊，嚴格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰、追究法律責任“四個(gè)一律”執法措施。

（三）推動(dòng)落實(shí)煤礦企業(yè)主體責任

按照《國家煤礦安監局關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任監管監察的指導意見(jiàn)〉的通知》（煤安監監察〔2019〕26號）要求，深入開(kāi)展煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任專(zhuān)項監管監察工作，督促企業(yè)尊法學(xué)法守法用法，壓實(shí)企業(yè)法定責任，建立健全全員、全過(guò)程安全管理體系，切實(shí)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎，實(shí)現“全面落實(shí)安全責任、堅決堵塞安全漏洞、嚴密管控安全風(fēng)險、有效防范遏制事故”的目標。

（四）切實(shí)加強煤礦企業(yè)安全管理

煤礦企業(yè)要建立健全安全管理機構，配齊配強“五長(cháng)、五科、五隊”管理人員及采煤、掘進(jìn)、機電運輸、通風(fēng)、地質(zhì)測量專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，特種作業(yè)人員的配備必須滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要，杜絕以包代管。建立完善安全監測監控和人員位置監測系統，配備足夠的便攜式甲烷檢測報警儀和自救器。按規定組織開(kāi)展教育培訓，增強職工安全意識和操作技能。按規定編制作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，圖紙資料必須反映礦井實(shí)際。嚴格局部通風(fēng)管理，嚴禁隨意停開(kāi)局部通風(fēng)機，嚴禁一臺局部通風(fēng)向多個(gè)作業(yè)點(diǎn)供風(fēng)。采掘作業(yè)點(diǎn)必須按規定檢查瓦斯，杜絕空班、漏檢、假檢。嚴格遵守民用爆炸物品領(lǐng)、用管理制度，嚴禁無(wú)證人員實(shí)施爆破作業(yè)。嚴格執行“一炮三檢”和“三人連鎖”放炮制度，嚴禁裸露爆破和近距離放炮。落實(shí)帶班、跟班制度，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律行為。發(fā)生事故必須及時(shí)、如實(shí)報告。

（五）進(jìn)一步加強煤礦應急管理工作

煤礦企業(yè)要進(jìn)一步強化應急管理主體責任意識，健全應急管理組織機構，完善和落實(shí)各級各崗位應急管理制度、職責，并按照國家關(guān)于應急管理的法律法規規定，在全面開(kāi)展風(fēng)險辨識、評估的基礎上，進(jìn)一步修訂完善應急預案，與政府預案有效銜接，并按要求備案。組織開(kāi)展專(zhuān)項培訓，提高全員的應急能力，杜絕盲目施救造成事故擴大。加強專(zhuān)、兼職救護隊的建設，按規定配備救援人員和救援器材，開(kāi)展定期的專(zhuān)業(yè)訓練和設備維護保養。加強應急演練，不斷磨合機制，鍛煉隊伍，提高應對煤礦事故災難的整體能力。