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一、事故概況

2024年11月1日9時(shí)許，海南省昌江黎族自治縣(以下簡(jiǎn)稱“昌江縣”)叉河鎮(zhèn)海南金昌金礦有限公司井下+63米水平臨時(shí)通風(fēng)天井發(fā)生一起片幫事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬(wàn)元人民幣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年11月1日上午6時(shí)30分，事故死者李某某和同班作業(yè)人員楊萬(wàn)輝入井，攜帶安全繩、排險(xiǎn)桿等工具到達(dá)事故作業(yè)地點(diǎn)后，進(jìn)行鑿巖作業(yè)前的爬梯架設(shè)和撬毛除險(xiǎn)，上午8時(shí)20分左右二人在架設(shè)爬梯過(guò)程中，天井頂部發(fā)生片幫，片幫掉落的約幾十公斤巖石砸中了事故死者李某某后其摔倒在渣石堆上。

三、事故原因分析

(一)事故直接原因：

李某某(死者)，安全意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)，在天井口架設(shè)爬梯過(guò)程中違反安全操作規(guī)程，未嚴(yán)格執(zhí)行先進(jìn)行安全確認(rèn)后再作業(yè)的規(guī)程要求，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域架設(shè)爬梯，且站位不當(dāng)，導(dǎo)致被天井上部片幫掉落的巖石砸中頭部和胸腹部，經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡，是事故的直接原因。

(二)事故間接原因：

1.“川靈項(xiàng)目部”對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)不到位，針對(duì)性不強(qiáng)，班前會(huì)議流于形式，沒(méi)有有效的告知作業(yè)人員崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防處理措施;導(dǎo)致員工安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足，冒險(xiǎn)作業(yè)。

2.“川靈項(xiàng)目部”安全管理缺失，未嚴(yán)格按照施工組織設(shè)計(jì)施工，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高作業(yè)安全檢查和確認(rèn)工作履職不到位，風(fēng)險(xiǎn)防范措施監(jiān)督落實(shí)不到位。

3.靈寶市川靈礦業(yè)有限責(zé)任公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)公司所屬項(xiàng)目部從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)管不到位，未有效履行安全管理職責(zé)，監(jiān)督檢查不到位。

4.海南金昌金礦有限公司對(duì)施工項(xiàng)目部監(jiān)督管理不到位，對(duì)此類天井施工工藝存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，沒(méi)有采用新方法新工藝;井下基建工程未建立通訊設(shè)施，現(xiàn)場(chǎng)事故處置過(guò)程過(guò)長(zhǎng)。

5.海南金昌金礦有限公司頂板分級(jí)管理制度不健全，各層級(jí)安全管理責(zé)任壓的不實(shí)不細(xì)，分管井長(zhǎng)和安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)履行安全管理責(zé)任不到位。

四、整改和防范措施建議

為深刻汲取事故教訓(xùn)，針對(duì)該起事故暴露出的主要問(wèn)題，舉一反三，有效防范類似事故發(fā)生，提出以下防范措施建議。

(一)汲取事故教訓(xùn)，樹牢安全發(fā)展理念。事故有關(guān)企業(yè)要深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神。認(rèn)真落實(shí)《中共中央辦公廳國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院安委會(huì)關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》要求以及國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于安全生產(chǎn)工作部署要求，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，按照《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于加強(qiáng)礦山生產(chǎn)安全事故警示教育工作的通知》(礦安〔2024〕67號(hào))，將該起事故制作成警示教育片做為企業(yè)日后事故警示教育。

(二)強(qiáng)化技術(shù)保障，全面提升企業(yè)安全管理水平。嚴(yán)格按照《施工組織設(shè)計(jì)》施工，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，確保安全生產(chǎn)。把各項(xiàng)措施工程納入工程監(jiān)理范圍，三方齊抓共管，確保安全管理無(wú)盲區(qū);補(bǔ)充修訂《海南金昌金礦有限公司頂板分級(jí)管理制度》，并在培訓(xùn)過(guò)程中作為重點(diǎn)進(jìn)行講解;完善井下基建工程通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，在井下基建工程施工作業(yè)和采掘施工作業(yè)中段車場(chǎng)、主運(yùn)輸巷道岔路口和距工作面50米處，安裝通訊聯(lián)絡(luò)電話;

修訂風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理手冊(cè)，進(jìn)行培訓(xùn)并印發(fā)風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患排查手冊(cè)單行本，做到人手一冊(cè)。

(三)礦山企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)外包工程的安全管理。礦山企業(yè)要認(rèn)真履行建設(shè)單位的主體責(zé)任，將承包單位及其項(xiàng)目部納入本單位的安全管理體系，實(shí)行統(tǒng)一管理，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)督促整改。

(四)外包工程施工單位要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理。外包工程施工單位要認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，依法對(duì)其施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，完善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全防護(hù)措施，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員掌握必需的安全生產(chǎn)知識(shí)和操作技能，推動(dòng)全員開展事故隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患及違規(guī)行為要及時(shí)處置。

(五)嚴(yán)格監(jiān)督檢查，強(qiáng)化礦山安全監(jiān)管工作。各級(jí)黨委、政府要堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，真正擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)方面重大突出問(wèn)題，及時(shí)督促各級(jí)監(jiān)管部門認(rèn)真履行職責(zé)，推動(dòng)壓實(shí)各層級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任。要切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和底線思維，以“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感，抓細(xì)抓實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全監(jiān)管，切實(shí)抓好礦山事故防范工作。