來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年4月6日11時18分，貴州中嶺礦業(yè)有限責(zé)任公司坪山井(以下簡稱中嶺公司坪山井)210604運輸巷第二部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失218.13萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

7時15分，采三區(qū)副區(qū)長梅某某組織張某某(班長)、王某某、王某、文某某、沈某某、高某某6人召開班前會，安排6人到采三區(qū)運煤上山膠帶輸送機(jī)尾212煤倉放煤、開210604運輸巷第一、二部膠帶輸送及膠帶釘卡扣等工作。

8時2分，張某某等6人從副平硐乘車入井。9時52分到達(dá)210604運輸巷第二部膠帶輸送機(jī)頭，準(zhǔn)備膠帶釘卡扣工作。同時，安全員劉某某及帶班副總師包某某先后到達(dá)該地點，認(rèn)為無異常情況后，相繼離開。張某某安排沈某某、高某某到210604反掘工作面、文某某和王某到210604回風(fēng)巷正掘工作面分別去找釘扣機(jī)。隨后，張某某、王某某啟動第二部膠帶輸送機(jī)，找撕裂膠帶卡扣位置，并將膠帶撕裂部位停在雙驅(qū)動滾筒上方。文某某和王某等人在210604回風(fēng)巷正掘工作面找到卡扣機(jī)并搬到定卡扣處。采三區(qū)機(jī)電副區(qū)長梅某某到達(dá)現(xiàn)場并確認(rèn)更換卡扣位置后帶領(lǐng)沈某某、高某某到210604運輸巷風(fēng)門外搬運壓帶輪。張某某按照梅某某的要求安排文某某到第一部膠帶輸送機(jī)打掃衛(wèi)生。10時許，張某某、王某某、王某3人準(zhǔn)備釘卡扣時，監(jiān)控維護(hù)工汪某到達(dá)現(xiàn)場，詢問張某某等人釘卡扣有無安全技術(shù)措施，張某某等人未回答。汪某走后，張某某打電話向采區(qū)調(diào)度員邱某某匯報有人詢問膠帶釘卡扣有無安全技術(shù)措施的情況，問怎么辦。調(diào)度員邱某某讓張某某不要理他，繼續(xù)進(jìn)行膠帶釘卡扣工作。

10時10分，張某某等人在釘卡扣時，采三區(qū)區(qū)長盧某、技術(shù)副區(qū)長韋某某、安全員陳某先后到現(xiàn)場巡查，并未提出異議，便離開現(xiàn)場。張某某等人釘好卡扣后，發(fā)現(xiàn)兩個膠帶卡扣接頭間距500mm～600mm，無法對接在一起，于是張某某到210604運輸巷風(fēng)門外送電，準(zhǔn)備反轉(zhuǎn)雙驅(qū)動滾筒搭接膠帶卡扣并安裝鎖條。送電后，王某將膠帶輸送機(jī)開關(guān)調(diào)整為反轉(zhuǎn)狀態(tài)，并爬上膠帶輸送機(jī)蹲在雙驅(qū)動滾筒上方，要求王某某點動膠帶輸送機(jī)啟動開關(guān)搭接膠帶卡扣。11時18分，王某某打開膠帶輸送機(jī)啟動開關(guān)閉鎖，點動膠帶輸送機(jī)啟動開關(guān)按鈕，雙驅(qū)動滾筒反向轉(zhuǎn)動，將蹲在雙驅(qū)動滾筒上方的王某連同膠帶一并卷入雙驅(qū)動滾筒之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

工人在膠帶輸送機(jī)機(jī)頭雙驅(qū)動滾筒上反轉(zhuǎn)膠帶輸送機(jī)搭接膠帶卡扣，被卷入雙驅(qū)動滾筒之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安全培訓(xùn)教育落實不力。一是轉(zhuǎn)崗工人安全培訓(xùn)管理不到位。采三區(qū)區(qū)長盧某將采三區(qū)掘進(jìn)一隊工人轉(zhuǎn)崗后，未按規(guī)定報礦人力資源部安排培訓(xùn)。二是中嶺公司未認(rèn)真學(xué)習(xí)上級下達(dá)的關(guān)于膠帶輸送機(jī)安裝使用維護(hù)的有關(guān)規(guī)定。

2.安全責(zé)任制落實不力。一是管理職責(zé)混亂，責(zé)任落空。違規(guī)設(shè)置不具備帶班資格的采區(qū)副區(qū)長為帶班副總師并安排入井帶班。二是技術(shù)措施管理混亂。井下膠帶釘卡扣作業(yè)未執(zhí)行“一工程一措施”。僅在2024年2月23日編制《皮帶運輸機(jī)檢查維修安全技術(shù)措施》，且該措施未及時貫徹傳達(dá)。三是管理人員對井下長期存在膠帶釘卡扣未執(zhí)行“一工程一措施”的情況未制止并糾正，盧某等管理人員經(jīng)過膠帶釘卡扣地點均未制止違章作業(yè)現(xiàn)象。

3.“三違”查處不力。一是管理人員違章指揮。采三區(qū)機(jī)電副區(qū)長梅某某在未執(zhí)行“一工程一措施”并安排機(jī)電維修人員參與的情況下，違規(guī)安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)的轉(zhuǎn)崗工人入井釘卡扣作業(yè);當(dāng)班井區(qū)調(diào)度員邱某某知道膠帶釘卡扣未執(zhí)行“一工程一措施”后違章指揮工人繼續(xù)作業(yè);當(dāng)班班長張某某違章指揮工人在機(jī)頭釘卡扣作業(yè)。二是工人違章作業(yè)，自?；ケＲ庾R差。在未執(zhí)行《中嶺公司安全操作規(guī)程》及上級公司有關(guān)釘卡扣的維護(hù)管理規(guī)定、無釘卡扣安全技術(shù)措施及無班組長現(xiàn)場安全指揮的情況下，違規(guī)在機(jī)頭位置雙驅(qū)動滾筒上方釘卡扣。三是違規(guī)采用點動膠帶輸送機(jī)啟動按鈕反轉(zhuǎn)驅(qū)動滾筒的方式搭接膠帶卡扣接頭。四是班長張某某無井下電工特種作業(yè)證，違規(guī)對膠帶輸送機(jī)啟動開關(guān)的上級饋電開關(guān)進(jìn)行合閘送電。

4. 開展“雙全日”工作有差距。中嶺公司及煤礦未認(rèn)真開展“雙全日”工作，未扎實排查系統(tǒng)隱患,針對上級公司曾經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)井下釘膠帶卡扣無安全技術(shù)措施的情況整改不徹底，落實不到位，同樣的違法違規(guī)行為反復(fù)出現(xiàn);未切實做到全員查“三違”反“三違”，“雙全日”工作流于形式。事故當(dāng)班有關(guān)安全管理人員及工人均有經(jīng)過事故地點，均未認(rèn)真做到查“三違”反“三違”，著力排查事故隱患。

5.水礦公司監(jiān)督檢查不到位。一是督導(dǎo)落實公司下發(fā)的文件等有關(guān)安全管理規(guī)定不到位。未督促中嶺公司認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹落實下發(fā)的有關(guān)文件及制度規(guī)定，對中嶺公司井下零星工程長期未嚴(yán)格執(zhí)行“一工程一措施”失察。二是督導(dǎo)落實煤礦安全培訓(xùn)教育不到位。督促煤礦對工人轉(zhuǎn)崗前必須進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不到位。三是針對中嶺公司帶班礦領(lǐng)導(dǎo)實際配備不滿足安全生產(chǎn)需要的情況，未研判解決方案，進(jìn)行整改;對中嶺公司采取三級管理模式，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)不了解井下重點工程情況現(xiàn)象未督促整改。四是發(fā)現(xiàn)“三違”行為未嚴(yán)格按照《關(guān)于印發(fā)〈貴州水礦控股(股份)公司2023 年安全管理考核辦法〉的通知》(水礦控股安〔2023〕14 號)規(guī)定進(jìn)行處理處罰。

(三)事故類型

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起機(jī)電事故。

(四)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。

四、防范措施及建議

(一)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令(第92號))開展安全培訓(xùn)工作。嚴(yán)格轉(zhuǎn)崗工人培訓(xùn)管理，轉(zhuǎn)崗工人未培訓(xùn)完成之前不得進(jìn)入新崗位。要通過安全教育培訓(xùn)增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識，提升從業(yè)人員自?；ケＤ芰?。

(二)著力理順安全管理模式。一是必須完善規(guī)章制度，進(jìn)一步明確職責(zé)，人人履職盡責(zé);帶班礦領(lǐng)導(dǎo)必須掌握當(dāng)班井下重點工程情況，及時排查和消除安全隱患。二是要嚴(yán)格督促落實煤礦“一工程一措施”規(guī)定。三是必須采取措施，研判礦、區(qū)、隊三級管理體系的可靠性，研判優(yōu)缺點，查缺補(bǔ)漏，確保政令暢通，監(jiān)督有效。

(三)認(rèn)真開展“雙全日”工作。一是充分發(fā)揮“安全兩員”監(jiān)督管理的作用。杜絕干慣了、習(xí)慣了、看慣了的安全管理局面。二是堅決打擊“三違”行為。嚴(yán)格執(zhí)行“一工程一措施”，安全技術(shù)措施貫徹學(xué)習(xí)后方可開展工作，增強(qiáng)工人安全意識和自保互保能力。三是嚴(yán)格按照《規(guī)章制度》《操作規(guī)程》進(jìn)行維修作業(yè)，做到有章可循，井然有序。

(四)上級公司必須履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)。一是有關(guān)安全管理的文件及規(guī)章制度不能一發(fā)了之，要跟蹤督促落實到位。二是著力督導(dǎo)落實煤礦安全培訓(xùn)教育工作，切實提升從業(yè)人員安全意識及風(fēng)險辨識能力。三是煤礦必須配齊、配足、配強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員，夯實安全管理基礎(chǔ)。堅決杜絕煤礦違規(guī)設(shè)置非礦級領(lǐng)導(dǎo)作為帶班礦長的情況;認(rèn)真分析研判當(dāng)前所屬煤礦企業(yè)三級管理模式，著力梳理存在的安全管理漏洞，查缺補(bǔ)漏，理順安全管理模式。四是對檢查發(fā)現(xiàn)的問題要依照公司規(guī)定嚴(yán)肅處罰。杜絕搞變通，寬、松、軟監(jiān)管。

(五)深刻吸取安全生產(chǎn)事故教訓(xùn)。要把別人的事故當(dāng)成自己的事故，把別人的教訓(xùn)當(dāng)成自己的教訓(xùn)，特別是要深刻吸取2024年3月22日中嶺井工傷事故教訓(xùn)及本次機(jī)電事故教訓(xùn)，舉一反三，切實遏制安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。針對每起事故，認(rèn)真反思，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，著力彌補(bǔ)安全管理的缺陷，不斷完善安全管理體系和提高安全管理水平。