一、事故概況
2024年4月13日02時(shí)23分,張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦(以下簡(jiǎn)稱花草灘煤礦)1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山運(yùn)輸過(guò)程中發(fā)生一起事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失142萬(wàn)元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年4月12日22時(shí)00分,溫州二井項(xiàng)目部開(kāi)拓一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某組織召開(kāi)班前會(huì),當(dāng)班共出勤13人。會(huì)議安排1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山聯(lián)絡(luò)巷正常掘進(jìn),班長(zhǎng)屈某負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全管理和運(yùn)送支護(hù)材料等工作,強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。
4月13日01時(shí)10分,掘進(jìn)工林某富、孫某平到達(dá)回風(fēng)下山上部車(chē)場(chǎng)裝運(yùn)錨索、鋼帶等支護(hù)材料,02時(shí)20分,2人將材料裝在平板車(chē)上使用鐵絲捆扎完畢推至上部車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)前軌道上,將平板車(chē)連接絞車(chē)鋼絲繩鉤頭并掛好保險(xiǎn)繩。林某富前往回風(fēng)下山下部將擋車(chē)欄升起后發(fā)出信號(hào)等候平板車(chē)下放,屈某在未開(kāi)啟電源的情況下操作調(diào)度絞車(chē),孫某平打開(kāi)上部車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)處阻車(chē)器、擋車(chē)欄后,停在上部車(chē)場(chǎng)的平板車(chē)由于重力慣性沿回風(fēng)下山軌道快速下滑,到達(dá)軌道末端后將阻車(chē)器撞擊變形,平板車(chē)越過(guò)阻車(chē)器飛出十余米后停在巷道底板上,裝載的支護(hù)材料受慣性作用崩開(kāi)捆扎的鐵絲向前方飛出,將來(lái)不及躲避的林某富撞傷。
三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山下放物料時(shí)未開(kāi)啟調(diào)度絞車(chē)電源,上部車(chē)場(chǎng)的平板車(chē)發(fā)生下滑沿斜巷向下快速跑車(chē),裝載的支護(hù)材料受慣性作用飛出,將前方來(lái)不及躲避的人員撞傷致死。
(二)間接原因
1.提升運(yùn)輸管理混亂。事故當(dāng)班開(kāi)拓工程作業(yè)區(qū)域未配備安全員;現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行提升運(yùn)輸管理相關(guān)制度和操作規(guī)程,絞車(chē)司機(jī)未開(kāi)啟調(diào)度絞車(chē)電源就下放車(chē)輛,信號(hào)把鉤工提前將上部車(chē)場(chǎng)阻車(chē)器、擋車(chē)欄和下部擋車(chē)欄打開(kāi);未嚴(yán)格執(zhí)行“行車(chē)不行人、行人不行車(chē)”制度,下部信號(hào)把鉤工發(fā)出信號(hào)后未進(jìn)入硐室或聯(lián)巷內(nèi)躲避;運(yùn)輸物料未使用專用捆車(chē)器捆綁。
2.技術(shù)管理存在漏洞。作業(yè)規(guī)程中未明確上部車(chē)場(chǎng)軌道坡度應(yīng)以3‰~5‰向絞車(chē)房方向下坡;調(diào)度絞車(chē)安裝驗(yàn)收不嚴(yán)不細(xì),在“變坡點(diǎn)下方略大于一列車(chē)長(zhǎng)度的地點(diǎn)未設(shè)置擋車(chē)欄、斜巷內(nèi)未安裝跑車(chē)防護(hù)裝置和聲光語(yǔ)音報(bào)警裝置、未按規(guī)程施工躲避硐室”輔助運(yùn)輸安全設(shè)施不健全的情況下,作出“符合運(yùn)輸條件,可運(yùn)行”的驗(yàn)收結(jié)論。
3.隱患排查治理缺失。日常安全檢查和隱患排查時(shí),對(duì)上部車(chē)場(chǎng)軌道坡度不符合要求、擋車(chē)欄安裝位置不當(dāng)、躲避硐室施工數(shù)量不足、未安裝跑車(chē)防護(hù)裝置和聲光語(yǔ)音報(bào)警裝置、帶式輸送機(jī)和軌道運(yùn)輸共用一套啟動(dòng)信號(hào)器等事故隱患視而不見(jiàn)。溫州二井項(xiàng)目部事故當(dāng)班未安排管理人員帶班下井,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止職工違章操作行為。
4.安全教育培訓(xùn)失管。未按照規(guī)定對(duì)新上崗的井下作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓(xùn),職工安全意識(shí)淡薄,自?;ケD芰Σ?,遇難者2024年3月招工進(jìn)礦僅參加入職時(shí)掘進(jìn)工培訓(xùn),對(duì)信號(hào)把鉤工崗位責(zé)任制和操作規(guī)程不掌握,無(wú)證上崗作業(yè);安全教育培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng),絞車(chē)司機(jī)在培訓(xùn)期間入井作業(yè),對(duì)提升運(yùn)輸設(shè)備操作流程不熟練。
5.安全監(jiān)管職責(zé)懸空。張掖市宏能煤業(yè)有限公司、徐礦能源股份山丹分公司、溫州二井項(xiàng)目部對(duì)共同簽訂的《井下開(kāi)拓工程三方安全協(xié)議書(shū)》中權(quán)利和義務(wù)執(zhí)行落實(shí)不到位,對(duì)開(kāi)拓工程安全生產(chǎn)管理和日常監(jiān)管檢查缺失,未按照三方安全協(xié)議書(shū)約定將項(xiàng)目部納入整體托管統(tǒng)一管理,致使開(kāi)拓工程作業(yè)區(qū)域漏管失控。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)強(qiáng)化輔助運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)管理。加強(qiáng)運(yùn)輸人員管控,礦井主要運(yùn)輸路線由專業(yè)運(yùn)輸隊(duì)伍負(fù)責(zé)運(yùn)輸作業(yè),作業(yè)前必須嚴(yán)格進(jìn)行安全確認(rèn),嚴(yán)禁人員無(wú)證上崗、無(wú)證操作。加強(qiáng)運(yùn)輸工序和流程管控,斜巷使用絞車(chē)運(yùn)輸物料時(shí),必須經(jīng)把鉤工確認(rèn)物料裝載、捆綁、固定合格后方可放車(chē),運(yùn)輸超長(zhǎng)、超重、超寬等特殊物料時(shí)必須要有專人現(xiàn)場(chǎng)指揮;跑車(chē)防護(hù)裝置、阻車(chē)器、擋車(chē)欄必須經(jīng)常關(guān)閉,放車(chē)時(shí)方準(zhǔn)打開(kāi);斜巷提升作業(yè)期間嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車(chē),行車(chē)不行人”制度,嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。
(二)強(qiáng)化輔助運(yùn)輸技術(shù)管理。作業(yè)規(guī)程編制應(yīng)當(dāng)符合《煤礦安全規(guī)程》和設(shè)計(jì)規(guī)范要求,車(chē)場(chǎng)、硐室等特殊地點(diǎn)施工必須編制專項(xiàng)安全技術(shù)措施,明確車(chē)場(chǎng)軌道坡度等施工參數(shù)。嚴(yán)格輔助運(yùn)輸系統(tǒng)安裝驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn),確保斜巷使用的調(diào)度絞車(chē)穩(wěn)設(shè)牢固,制動(dòng)及各類保護(hù)裝置齊全可靠,各類阻車(chē)、擋車(chē)以及跑車(chē)防護(hù)裝置設(shè)置不到位、防護(hù)不可靠的,嚴(yán)禁運(yùn)輸作業(yè)。
(三)強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理。深刻吸取各類煤礦運(yùn)輸?shù)湫褪鹿式逃?xùn),對(duì)礦井輔助運(yùn)輸系統(tǒng)管理制度、運(yùn)輸方式、運(yùn)輸設(shè)備、運(yùn)輸路線、安全保護(hù)和信號(hào)裝置、安全員和崗位人員等進(jìn)行一次全面排查,對(duì)排查出的隱患按照“五落實(shí)”原則徹底整改到位,確保輔助運(yùn)輸系統(tǒng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。嚴(yán)格落實(shí)輔助運(yùn)輸設(shè)備設(shè)施檢查維護(hù)和檢測(cè)檢驗(yàn)制度,嚴(yán)防設(shè)備設(shè)施帶病運(yùn)行。
(四)強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《煤礦部分工種安全技術(shù)培訓(xùn)大綱及考核要求》開(kāi)展井下絞車(chē)司機(jī)、信號(hào)工、把鉤工等工種培訓(xùn)和考核,強(qiáng)化入職培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、實(shí)操培訓(xùn)和應(yīng)急演練,讓職工熟悉崗位責(zé)任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、作業(yè)環(huán)境可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)和出現(xiàn)緊急情況時(shí)的應(yīng)急處置措施,切實(shí)增強(qiáng)崗位人員對(duì)危險(xiǎn)源的辨識(shí)能力和專業(yè)技能,所有從業(yè)人員經(jīng)考試合格后方可上崗。
(五)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。張掖市宏能煤業(yè)有限公司要嚴(yán)格按照《煤礦整體托管安全管理辦法(試行)》履行委托方職責(zé),保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入,監(jiān)督管理托管方落實(shí)責(zé)任,厘清安全生產(chǎn)管理責(zé)任主體,堅(jiān)決杜絕推諉扯皮等現(xiàn)象發(fā)生。其上級(jí)企業(yè)要切實(shí)將煤礦納入安全管理范圍,定期組織專業(yè)力量實(shí)施監(jiān)督檢查。
(六)嚴(yán)格落實(shí)地方監(jiān)管責(zé)任。山丹縣人民政府及其有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任,深入宣貫《中共中央辦公廳?國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》,定期研究煤礦安全生產(chǎn)工作,深入井下督促檢查,按照《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局關(guān)于開(kāi)展煤礦外包工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治的通知》要求,對(duì)轄區(qū)整體托管和外包工程的煤礦開(kāi)展全過(guò)程全方位監(jiān)管,確保合法合規(guī)安全生產(chǎn),并督促花草灘煤礦制作本起事故警示教育片,深刻汲取事故教訓(xùn)。
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