來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年12月22日5時(shí)20分，云南東源鎮雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)朱家灣煤礦)152202綜采工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失158.18萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年12月22日夜班，煤礦入井40人，分別是帶班礦領(lǐng)導1人、駐礦監督員1人、綜采隊18人、瓦斯(安全)檢查5人、運輸8人、排水3人、雜工4人，帶班礦領(lǐng)導采掘副總工程師黃某，主要工作是152202綜采工作面正?；夭?。

2023年12月21日23時(shí)，綜采隊黨支部書(shū)記祝某會(huì )(值班隊領(lǐng)導)在隊會(huì )議室組織召開(kāi)班前會(huì )，安排當班工作任務(wù)并交代安全注意事項。當班綜采隊出勤18人，分別是副隊長(cháng)2人，回采作業(yè)班組10人，電工組2人，機修組4人，主要負責152202綜采工作面的回采。

班前會(huì )后綜采隊18人陸續入井。12月22日0時(shí)37分，綜采隊跟班副隊長(cháng)袁某云在152202綜采工作面轉載機處組織召開(kāi)會(huì )議，安排工作，強調安全注意事項。根據分工，副隊長(cháng)楊某德負責工作面運輸巷的運輸設備維護管理，副隊長(cháng)袁某云負責采煤工作面帶班巡查，班長(cháng)劉某團負責當班生產(chǎn)組織，組長(cháng)李某福帶領(lǐng)盧某全、繆某和負責上下兩巷超前壓力范圍內的加強支護，夏某固、呂某永(遇難者)負責操作采煤機，吳某禮和張某昆負責移架，王某璋、馮某輝負責操作轉載機，李平負責操作刮板輸送機，楊東負責維護152202運輸巷第二部帶式輸送機。會(huì )議結束后，班組人員按照分工開(kāi)始作業(yè)。

5時(shí)20分，152202綜采工作面已回采3個(gè)循環(huán)，第4個(gè)循環(huán)正在進(jìn)刀，采煤機運行到106^#～115^#液壓支架間，前滾筒司機夏某固在117^#支架處操作前滾筒，吳某禮在88^#液壓支架處整理支架，張某昆在機尾123^#支架處整理支架，跟班副隊長(cháng)袁某云在95^#液壓支架處支設護幫板，班長(cháng)劉某團在機頭處處理端頭支架;后滾筒司機呂某永發(fā)現110^#液壓支架處采煤機電纜滑脫出電纜槽，便從104^#液壓支架立柱后走出，準備扶正電纜;走到第108^#與109^#液壓支架間的空隙處時(shí)，第104^#～110^#液壓支架間的煤壁突然發(fā)生片幫，片幫煤塊沿著(zhù)采煤機機身滑落，將呂某永砸倒，事故發(fā)生。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

1.152202綜采工作面處于周期來(lái)壓期間，頂板壓力大;工作面第89^#～123^#液壓支架前端未接頂，頂板壓力通過(guò)煤壁釋放，在采煤機采動(dòng)影響下煤壁片幫。

2.采煤機司機違章進(jìn)入正在運轉的采煤機截割頭5m范圍內液壓支架立柱前，被工作面片幫的煤塊砸倒，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安全發(fā)展理念不牢。一是統籌發(fā)展與安全有差距，重生產(chǎn)輕安全，搶進(jìn)度、搶產(chǎn)量組織生產(chǎn)，每日生產(chǎn)量遠超作業(yè)規程規定。二是安全培訓不到位，汲取事故教訓不深刻，現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，井下作業(yè)現場(chǎng)“三違”行為多發(fā)。

2.技術(shù)管理不到位。一是編制的《152202智能化綜采工作面回采作業(yè)規程》缺乏指導性，未根據152202綜采工作面處于智能化調試階段、大部分工序需人工操作的實(shí)際情況進(jìn)行修訂完善。二是煤礦未按規定對152202綜采工作面液壓支架工作阻力進(jìn)行觀(guān)測并建立觀(guān)測臺賬。三是煤礦未分析掌握工作面頂板來(lái)壓規律，針對152202綜采工作面實(shí)際初次來(lái)壓步距和預計初次來(lái)壓步距相差大問(wèn)題，未分析原因并按照實(shí)際來(lái)壓步距補充安全技術(shù)措施。

3.現場(chǎng)安全管理不到位。一是152202綜采工作面周期來(lái)壓期間，未采取控制措施。二是152202綜采工作面未按作業(yè)規程要求進(jìn)行支護，工作面液壓支架支護強度不足。三是事故當班帶班礦領(lǐng)導、綜采隊跟班副隊長(cháng)未對采煤機進(jìn)刀、割穿機頭、機尾等重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節進(jìn)行巡檢。四是未對《152202智能化綜采工作面回采作業(yè)規程》及其安全技術(shù)措施落實(shí)情況進(jìn)行監督檢查。

4.風(fēng)險辨識管控和隱患整改不到位。一是煤礦風(fēng)險辨識不全面，風(fēng)險管控不到位，未辨識出152202綜采工作面液壓支架未接頂、支護強度不足導致片幫傷人的風(fēng)險，并采取有效的管控措施。二是隱患整改不徹底。針對事故前一班發(fā)現的152202綜采工作面存在片幫嚴重、液壓支架初撐力不足、液壓支架未接頂等頻繁發(fā)生等隱患，未立即采取措施徹底整改，僅是要求現場(chǎng)人員簡(jiǎn)單整改即恢復生產(chǎn)，且未對現場(chǎng)整改情況進(jìn)行跟蹤驗收。

5.安全監管不到位。一是云煤集團派駐朱家灣煤礦安全監管人員由鎮雄公司負責管理，上級集團公司駐礦監管效能衰減。二是鎮雄公司督促朱家灣煤礦舉一反三、從根本上整改安全大檢查查出的隱患問(wèn)題的力度不夠。三是昭通市能源局、云煤集團派駐朱家灣煤礦的駐礦安全監管人員履職效果差，督促朱家灣煤礦開(kāi)展隱患排查治理有差距。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，朱家灣煤礦“12·22”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)深刻汲取教訓，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。一是云煤集團要督促下屬煤礦企業(yè)深入學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，統籌發(fā)展和安全，努力實(shí)現高質(zhì)量發(fā)展和高水平安全良性互動(dòng)。二是鎮雄公司要認真落實(shí)“四個(gè)看待”工作要求，進(jìn)一步深刻汲取事故教訓，從思想、制度、技術(shù)、管理、培訓等層面進(jìn)行反思，深入查找存在的問(wèn)題和不足并認真整改，牢牢守住安全生產(chǎn)底線(xiàn)，切實(shí)維護人民群眾生命財產(chǎn)安全。三是朱家灣煤礦要建立完善考核約束機制，嚴格落實(shí)采掘計劃，嚴禁趕進(jìn)度、超能力、超強度組織生產(chǎn)作業(yè)。四是朱家灣煤礦要加強職工安全教育培訓，常態(tài)化開(kāi)展“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)，增強煤礦安全管理人員法治意識和制度意識，提高從業(yè)人員安全意識，提升從業(yè)人員自保、互保和安全作業(yè)能力水平。

(二)落實(shí)主體責任，強化頂板管理。一要強化主體責任意識，壓實(shí)各層級、各崗位安全責任，加強班組長(cháng)、液壓支架工、采煤機司機等關(guān)鍵崗位人員的安全培訓，督促班組長(cháng)、液壓支架工加強巡查檢查、確保液壓支架接頂嚴實(shí)、護幫板正常打開(kāi);督促采煤機司機規范操作，割煤時(shí)要把頂板割平、煤壁割齊，嚴禁超挖、欠挖、留有傘檐。二要落實(shí)各項支護措施，強化落實(shí)采煤工作面端頭支護、掘進(jìn)工作面超前支護、檢修作業(yè)點(diǎn)臨時(shí)支護等措施，生產(chǎn)過(guò)程中遇有過(guò)老巷、煤柱、地質(zhì)構造帶、應力集中區等特殊地段時(shí)，必須采取加強支護措施。三要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)標準化體系建設制度，每班安排專(zhuān)人對照安全標準化標準和采掘作業(yè)規程進(jìn)行督促檢查，督促作業(yè)人員“上標準崗、干標準活”。四要及時(shí)安排專(zhuān)人觀(guān)測記錄采煤工作面支架初撐力并形成記錄臺賬，結合實(shí)際生產(chǎn)狀況預測工作面周期來(lái)壓步距，超前制定防范措施。五要強化支護裝備。朱家灣煤礦要對綜采液壓支架選型及安全性能進(jìn)行論證并報云煤集團審批;云煤集團要對所屬煤礦液壓支架選型及安全性能進(jìn)排查論證，一次采全高采煤工作面液壓支架選型應與煤層厚度匹配，煤層厚度2m左右，液壓支架工作阻力不得小于5000kN，煤層厚度3m左右，液壓支架工作阻力不得小于7000kN，煤層厚度5m左右，液壓支架工作阻力不得小于10000kN。

(三)強化技術(shù)管理，提高技術(shù)保障水平。一要按照行業(yè)技術(shù)規范要求，根據煤層頂底板及巷道圍巖的巖性、礦壓顯現、采煤工藝等，確定合適的支護方式和支護參數;條件發(fā)生變化時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行修訂。二要組織制定《綜采工作面預防冒頂片幫安全技術(shù)措施》并根據實(shí)際變化及時(shí)修訂，分析掌握采煤工作面頂板來(lái)壓規律，采取超前拉架法、帶壓擦頂移架法、打貼幫柱等方式防止煤壁片幫，頂板壓力大、片幫嚴重時(shí)必須采取停機措施。三是強化技術(shù)先行，堅決防止走“回頭路”，采煤工作面具備智能化開(kāi)展條件的，必須實(shí)現智能化開(kāi)采，嚴禁以設備調試為名長(cháng)期在智能化開(kāi)采工作面進(jìn)行人工控制采煤。四要健全采煤工作面作業(yè)規程制定、審批、傳達、學(xué)習、貫徹、督促全流程管理制度，編制的作業(yè)規程和安全技術(shù)措施必須按規定審批、組織作業(yè)人員學(xué)習貫徹后，方可組織實(shí)施。

(四)強化風(fēng)險管控，狠抓隱患排查治理。

一要加強開(kāi)工前安全檢查和隱患治理。開(kāi)工前，跟班隊長(cháng)、班組長(cháng)、安全員必須對工作面頂板、煤壁、支架進(jìn)行全面檢查，發(fā)現有片幫、傘檐、支架不接頂現象時(shí)，必須徹底處理，否則不得開(kāi)工。二要健全安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，立即重新組織開(kāi)展全員崗位安全風(fēng)險辨識，從“人、機、環(huán)、管”四個(gè)方面，查找生產(chǎn)過(guò)程中可能遇到的各類(lèi)風(fēng)險因素，并對辨識出的安全風(fēng)險分級進(jìn)行有效管控，特別是要加強頂板管理方面的風(fēng)險研判。三要加強國家礦山安全監察局雙重預防系統的使用，安排專(zhuān)人定期在雙重預防系統中上傳風(fēng)險研判情況及隱患排查治理情況，并在企業(yè)內部進(jìn)行通報，倒逼企業(yè)管理人員認真履行風(fēng)險研判和隱患排查治理責任。

(五)抓實(shí)現場(chǎng)管理，嚴厲打擊“三違”行為。

一要開(kāi)展“安全班組建設年”活動(dòng)，加大反“三違”力度，用好崗位“明白卡”，強化從業(yè)人員對崗位“三違”行為的認識。二要完善班組安全生產(chǎn)管理規章制度和崗位責任制，在生產(chǎn)過(guò)程中，安全員、班組長(cháng)、跟班隊長(cháng)及帶班礦領(lǐng)導要對井下作業(yè)地點(diǎn)、重要作業(yè)環(huán)節開(kāi)展不間斷安全巡查，及時(shí)發(fā)現并消除風(fēng)險隱患。三要嚴格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制內部考核獎懲制度，加強不安全行為量化考核，加大“三違”責任追究力度，采取切實(shí)有效措施加強反“三違”工作力度，杜絕“三違”現象發(fā)生。

(六)強化監管力度，提升監管執法效能。一是昭通市能源局、云煤集團、鎮雄公司要進(jìn)一步加強煤礦安全監管，進(jìn)一步健全駐礦盯守管理制度，有效防范責任懸空。二是保持打非治違高壓態(tài)勢，切實(shí)加強監管執法力度，針對日常檢查發(fā)現的問(wèn)題隱患，嚴格依法依規查處，切實(shí)解決部分隱患屢查屢有、屢改屢犯的問(wèn)題。三是鎮雄公司要結合本次事故暴露出的突出問(wèn)題，對下屬所有煤礦立即組織開(kāi)展安全大檢查，針對存在類(lèi)似問(wèn)題的煤礦，及時(shí)采取停產(chǎn)措施，嚴防重蹈覆轍。