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一、事故概況

2023年8月17日19時(shí)31分，湖南省煤業(yè)集團興源礦業(yè)有限公司伍家沖煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“伍家沖煤礦”)發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失258.1萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年8月17日中班，當班帶班礦領(lǐng)導為機電副礦長(cháng)胡善祝、地面值班領(lǐng)導為礦長(cháng)助理李鵬。12時(shí)30分，采二隊隊長(cháng)歐海清組織召開(kāi)了該隊當班班前會(huì )，12610工作面維修作業(yè)人員彭小明(班長(cháng))、王瑞吾、張德桂、谷松成、萬(wàn)國強參加會(huì )議。歐海清布置了當班工作任務(wù)：在12610工作面進(jìn)行修理，并交代了有關(guān)安全注意事項。

12時(shí)45分，彭小明、王瑞吾、張德桂、萬(wàn)國強、谷松成5人先后下井到達12610工作面。班長(cháng)彭小明安排萬(wàn)國強負責開(kāi)第一、二臺刮板運輸機，且負責推車(chē)、裝車(chē)，谷松成負責開(kāi)第三、四臺刮板運輸機，張德桂和王瑞吾負責工作面支護變形嚴重地段進(jìn)行修理，彭小明負責頂板觀(guān)察、遞送材料。

5人先將維修用的材料運送至作業(yè)地點(diǎn)，并開(kāi)始清理修理地點(diǎn)堆積的煤矸。之后，張德桂開(kāi)始進(jìn)行修理工作，王瑞吾負責協(xié)助，彭小明在進(jìn)風(fēng)側觀(guān)察頂板。因刮板運輸機無(wú)煤，谷松成便來(lái)到第四臺刮板運輸機機尾處看著(zhù)張德桂、王瑞吾作業(yè)。張德桂沒(méi)有按照“由外向里”的原則，直接來(lái)到第四臺刮板運輸機中后部進(jìn)行維修工作，維修前也沒(méi)有對作業(yè)地點(diǎn)支護進(jìn)行加固。

19時(shí)31分，張德桂直接將靠老塘側的單體卸壓，在卸壓的瞬間，頂板突然冒落，垮落的煤矸將張德桂、王瑞吾掩埋;谷松成見(jiàn)狀立即去扒煤矸搶救，在扒煤矸的過(guò)程中，被松動(dòng)垮落的煤矸、π梁卡住雙腿。至此，事故發(fā)生。

三、事故原因

(一)直接原因

12610工作面冒頂區直接頂板破碎，長(cháng)期失修，局部空頂，具有冒落危險性;作業(yè)人員未及時(shí)加固支護，違章卸壓?jiǎn)误w液壓支柱，導致頂板突然垮塌，將作業(yè)人員埋住致死。

(二)間接原因

1.依法辦礦意識不強。一是12610回采工作面未在礦井的采掘工程平面圖上進(jìn)行標注，逃避監管監察。二是生產(chǎn)安排部署不合理，一味追求產(chǎn)量，沒(méi)有按照《煤礦安全規程》的要求，在采區開(kāi)采結束后45天內，及時(shí)密閉12610工作面后再開(kāi)采12610-2工作面，導致后期在12610工作面支護變形嚴重的情況下，才安排維修回撤設備。三是未按規定報告事故信息。事故發(fā)生后，伍家沖煤礦和興源礦業(yè)公司主要負責人未向地方政府和安全監管部門(mén)報告，瞞報事故。事故發(fā)生后，關(guān)閉井口攝像頭，導致副井口視頻監控無(wú)8月17日22時(shí)至18日零時(shí)視頻記錄。經(jīng)群眾舉報，省、市、縣三級煤礦安全監管部門(mén)向企業(yè)核實(shí)事故情況時(shí)，上報事故信息。

2.現場(chǎng)管理不到位。一是當班帶班礦領(lǐng)導沒(méi)有把支護維修作業(yè)點(diǎn)作為重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節進(jìn)行檢查巡視，也未安排安全員對12610工作面開(kāi)展現場(chǎng)安全檢查;二是維修作業(yè)未按照“由外向里”“先近后遠”“先頂后幫”的原則逐架進(jìn)行修理;三是班長(cháng)沒(méi)有及時(shí)有效制止作業(yè)人員未及時(shí)加固支護，直接卸壓?jiǎn)误w液壓支柱等違章作業(yè)的行為;四是班組建設不到位，采二隊只有隊長(cháng)1人，無(wú)其他隊干，現場(chǎng)作業(yè)無(wú)隊干現場(chǎng)指揮。

3.技術(shù)管理不到位。一是修理安全技術(shù)措施編制前沒(méi)有到工作面了解支護狀況，未組織對事故工作面安全風(fēng)險進(jìn)行全面辨識，沒(méi)有辨識出單體卸壓和頂板來(lái)壓等多重因素耦合疊加造成的重大風(fēng)險，沒(méi)有對維修操作提出具體要求，編制的措施針對性和可操作性不強;二是貫徹學(xué)習時(shí)未按要求組織培訓和考試，當天審核、當天培訓、當天組織下井施工，安全教育培訓走過(guò)場(chǎng);三是審查把關(guān)不嚴，沒(méi)有發(fā)現安全技術(shù)措施中存在的問(wèn)題。

4.安全管理不到位。一是未按要求組織開(kāi)展頂板災害專(zhuān)項整治，在用單體液壓支柱超過(guò)8個(gè)月未升井維護;二是維修作業(yè)前，未按規定檢查作業(yè)地點(diǎn)單體初撐力和支護失效情況，隱患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，長(cháng)期未收尾、密閉，無(wú)人督促整改，內部監管未起到應有作用;四是礦井沒(méi)有配備專(zhuān)職安全檢查員，由瓦檢員兼任。

5.安全教育培訓不到位?，F場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，對工作面冒頂的重大安全風(fēng)險預見(jiàn)不足，施工時(shí)未采取加強支護措施，對于“三違”行為習以為常，自保、互保能力不足。

6.安全監管存在不足。一是白沙礦區安全生產(chǎn)監督管理局對伍家沖煤礦履行安全生產(chǎn)監管職責不到位，沒(méi)有發(fā)現煤礦長(cháng)期存在未按要求及時(shí)撤回設備、密閉采區、回采工作面未上圖、單體支護管理混亂等問(wèn)題，二是黃市鎮政府對煤礦履行屬地監管職責不到位，安排的駐礦盯守人員沒(méi)有認真履職，未核實(shí)出入井人數、未發(fā)現并報告異常情況。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故，且事故發(fā)生后瞞報。

五、事故防范與整改措施

1.切實(shí)加強依法辦礦、依法管礦意識。一是要根據三量平衡的要求，合理安排采掘生產(chǎn)計劃。要嚴格按《防范煤礦采掘接續緊張暫行辦法》規定，完善礦井年度礦井采掘接替計劃，保證“三量”平衡;二是嚴格執行《煤礦安全規程》關(guān)于采區管理、單體管理等有關(guān)規定。采區開(kāi)采結束后45天內，全部封閉采區;回撤設備時(shí)，必須編制專(zhuān)門(mén)的措施，加強通風(fēng)、瓦斯、頂板、防火管理;單體液壓支柱入井前必須逐根進(jìn)行壓力試驗，使用時(shí)間超過(guò)8個(gè)月后或回采結束，必須對單體升井進(jìn)行檢修，檢修好的支柱，還必須進(jìn)行壓力試驗，合格后方可使用。三是依法報告事故。在事故現場(chǎng)有關(guān)人員發(fā)現事故后，應立即向本單位負責人報告，負責人接到報告后，應在1小時(shí)內將情況報告給礦山安全監管部門(mén)。事故報告要及時(shí)準確，完整，對事故不得遲報、謊報、漏報或瞞報。

2.扎實(shí)開(kāi)展礦山安全綜合整治。綜合整治主要任務(wù)和重點(diǎn)整治內容要同時(shí)發(fā)力，要聚焦隱蔽致災因素普查治理、重大災害超前治理、重大風(fēng)險管控、重大事故隱患排查整治、“打非治違”等重點(diǎn)工作落實(shí)，以綜合整治為抓手，開(kāi)展全系統、各環(huán)節、全覆蓋自查自改，形成問(wèn)題隱患清單和制度措施“兩個(gè)清單”，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，著(zhù)力解決突出問(wèn)題。

3.切實(shí)加強頂板管理。按照《強化煤礦炮采(高檔普采)工作面頂板管理規定》(礦安〔2022〕135號)的要求，全面落實(shí)煤礦頂板管理規定，修改完善頂板管理制度，并嚴格考核。將作業(yè)規程制定和落實(shí)、單體管理、單體初撐力檢測、維修作業(yè)等作為重點(diǎn)檢查項目，深入開(kāi)展一次頂板管理全面排查整治，進(jìn)一步強化技術(shù)管理和現場(chǎng)管理。

4.嚴格安全技術(shù)措施管理。在編制相關(guān)作業(yè)規程和安全技術(shù)措施前，要深入現場(chǎng)，對存在的潛在安全風(fēng)險隱患進(jìn)行全面辨識，提出有針對性的安全技術(shù)措施，確保各類(lèi)風(fēng)險管控到位。安全技術(shù)措施編制后必須對作業(yè)人員進(jìn)行貫徹學(xué)習，并經(jīng)常進(jìn)行抽查檢查，確保作業(yè)人員貫徹落實(shí)到位。

5.強化現場(chǎng)作業(yè)安全管理。一是加強礦領(lǐng)導帶班下井制度落實(shí)。要把維修作業(yè)作為重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節進(jìn)行檢查巡視，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;二是加強班組隊伍建設。采掘作業(yè)隊要配備齊全的隊干，每班作業(yè)都要有隊干現場(chǎng)指揮，嚴格隊干現場(chǎng)帶班制度，切實(shí)發(fā)揮“兵頭將尾”作用;三是按要求配備足夠的專(zhuān)職安全員。明確安全員檢查區域，所有井下作業(yè)地點(diǎn)全覆蓋，作業(yè)前安全員必須提前開(kāi)展風(fēng)險排查，消除事故隱患，及時(shí)制止違章行為，必要時(shí)向上級部門(mén)專(zhuān)題報告;四是加強內部監督。嚴格落實(shí)礦井制定的各項規章制度，加大“抓三違”力度，發(fā)現違章指揮、違章作業(yè)要及時(shí)制止到位、處理處罰到位;五是加強安全教育培訓工作。扎實(shí)開(kāi)展各類(lèi)事故警示教育，督促職工嚴格按照相關(guān)操作規程和安全技術(shù)措施作業(yè)，確保職工具備必要的崗位知識技能，堅持做到自保、互保、聯(lián)保，堅決杜絕違章作業(yè)行為發(fā)生。

6.認真落實(shí)雙重預防機制。一是認真落實(shí)安全風(fēng)險分級管控機制和隱患排查治理機制雙重預防工作機制。強化安全風(fēng)險辨識評估，要將長(cháng)時(shí)間停工失修巷道列為重大風(fēng)險進(jìn)行辨識;二是扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作。煤礦要嚴格按照國家礦山安全監察局《關(guān)于開(kāi)展礦山安全生產(chǎn)綜合整治的通知》(礦安〔2023〕17號)，從生產(chǎn)計劃安排、開(kāi)拓部署、采掘接替、安全投入等全方位進(jìn)行自查，并按“五落實(shí)”的要求進(jìn)行整改。