來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年2月5日14時11分，淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業(yè)集團)顧橋煤礦(以下簡稱顧橋煤礦)1名操作人員在1315底抽巷掘進工作面迎頭帶式輸送機用自移機尾(以下簡稱自移機尾)操縱閥組處啟動乳化液泵時，被乳化液泵組件(蓄能器殼體和先導閥)擊中頭部，經(jīng)搶救無效于2月12日11時10分死亡，直接經(jīng)濟損失120.03萬元(不含事故罰款)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2023年2月5日早班，開拓一區(qū)101隊當班出勤31人，其中機電班出勤11人，生產(chǎn)班出勤20人。5時30分，當班副隊長花緒保主持召開生產(chǎn)班班前會，安排副班長豆俊飛帶領(lǐng)胡淮南、唐為喜、龍升俊、何清文、孫超負責迎頭支護，李軍操作綜掘機，畢勇、樊明真操作帶式輸送機，彭漢元等5人負責材料運輸，張軍、陳華超配合，王傳軍等4人負責質(zhì)量標準化工作。6時，機電副隊長王新四主持召開機電班班前會，安排馬瓊檢修綜掘機和自移機尾，其余人員負責檢修帶式輸送機及電氣設(shè)備。

7時50分，生產(chǎn)班人員到達1315底抽巷掘進工作面進行交接班、完成退綜掘機、更換截齒、清理矸石、前移自移機尾等工作。10時至13時40分完成截割、支護第一循環(huán)作業(yè)，隨即副班長豆俊飛安排綜掘機司機準備下一循環(huán)截割作業(yè)。14時11分，花緒保走到自移機尾準備對機尾進行調(diào)偏，14時11分47秒，啟動乳化液泵，14時11分50秒，蓄能器發(fā)生爆炸。附近的王新四、豆俊飛聽到爆炸聲先后趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)花緒保坐在底板上，背靠巷幫的管路，鼻孔有血，安全帽脫落。王新四、豆俊飛等人立即使用風筒布制作簡易擔架抬運傷者升井送醫(yī)院治療。

2月12日11時10分，傷者經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故發(fā)生的原因

(一)原因分析

1.乳化液泵液壓系統(tǒng)產(chǎn)生超過60MPa的高壓。

(1)乳化液泵電機啟動后，泵站液壓系統(tǒng)產(chǎn)生壓力，壓力達到卸載閥調(diào)定壓力(≤35MPa)時，卸載閥未卸載;壓力持續(xù)上升到安全閥開啟壓力(39MPa)時，安全閥也未能開啟。

(2)經(jīng)合肥通用機電產(chǎn)品檢測院有限公司對事故安全閥進行檢驗，測試壓力升至50MPa時，安全閥仍未開啟。

(3)事故現(xiàn)場泵站耐震壓力表(量程60MPa)在無壓狀態(tài)時指針停留在9MPa，沒有歸零。

(4)經(jīng)合肥通用機械研究院特種設(shè)備檢驗站有限公司試驗，同廠家同型號高壓軟管(許用工作壓力54MPa)端部的球閥密封處在75MPa時出現(xiàn)泄漏;同廠家同型號蓄能器液壓爆破試驗中當壓力升至97MPa時，蓄能器閥端密封處泄漏。

2.蓄能器被破壞。

乳化液泵啟動后液壓系統(tǒng)產(chǎn)生超過60 MPa的過高壓，超出蓄能器殼體自身可承受的壓力，進而殼體產(chǎn)生塑性變形，導致蓄能器支承環(huán)進液口閥體拉脫，連接高壓管接頭脫裂，殼體卸壓后氣囊爆裂，殼體飛出。

(二)直接原因

自移機尾操作人員啟動乳化液泵時，卸載閥、安全閥未動作，液壓系統(tǒng)產(chǎn)生超出蓄能器可承受的高壓，導致支承環(huán)、進液口閥體拉脫，殼體飛出，撞斷卸載閥的先導閥，擊中操作人員頭部。

(三)間接原因

1.乳化液泵站液壓系統(tǒng)壓力達到卸載閥調(diào)定壓力時，卸載閥未卸載。

2.乳化液泵站液壓系統(tǒng)壓力持續(xù)上升至安全閥開啟壓力時，安全閥未開啟。

3.生產(chǎn)廠家未按照協(xié)議要求派員到礦進行技術(shù)服務(wù)，未對礦自移機尾乳化液泵站檢修人員進行專門培訓，自移機尾安裝結(jié)束后未共同驗收，《乳化液泵站使用說明書》中沒有卸載閥、安全閥等安全設(shè)備維護保養(yǎng)內(nèi)容。

4.現(xiàn)場安全管理不到位。操作人員未對自移機尾乳化液泵管路連接等進行檢查，未設(shè)置警戒，開啟乳化液泵前未進行安全確認。

5.安全培訓教育不到位。礦自移機尾乳化液泵檢修人員未接受設(shè)備廠家檢修維護專門培訓，對乳化液泵卸載閥、安全閥等安全設(shè)備檢查內(nèi)容不熟悉。

(四)事故類型

經(jīng)分析認定，該起事故為機電事故。

(五)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：這起事故是一起因自移機尾乳化液泵啟動后，卸載閥、安全閥未動作，液壓系統(tǒng)產(chǎn)生過高壓，蓄能器殼體飛出，撞斷卸載閥的先導閥，擊中操作人員頭部的生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)優(yōu)化自移機尾液壓控制系統(tǒng)。配套乳化液泵站采用先進可靠的壓力控制方式，有效消除泵站液壓系統(tǒng)高壓帶來的風險;合理匹配泵站卸載閥、安全閥、蓄能器等壓力控制系統(tǒng)關(guān)鍵元部件的壓力參數(shù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定可靠運行;嚴格按照國家有關(guān)標準，正確選擇蓄能器安裝位置和方向，確保牢固、可靠、安全;采取遠控等操作手段，確保自移機尾操作安全。

(二)加強設(shè)備安裝使用維護。生產(chǎn)廠家和使用單位要嚴格履行技術(shù)協(xié)議和合同。生產(chǎn)廠家對卸載閥、安全閥等安全設(shè)備使用、維護保養(yǎng)以及可能危及人身安全的警示要在產(chǎn)品使用說明書中做出明確規(guī)定，對設(shè)備檢查和管理人員開展專門培訓。使用單位進一步規(guī)范設(shè)備驗收制度及程序，明確各管理層級設(shè)備質(zhì)量驗收職責，完善設(shè)備檢修制度及操作規(guī)程，確保安裝調(diào)試驗收及巡檢、周期性檢修檢測到位，對安全設(shè)備要按照國家標準和設(shè)備使用說明進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，及時消除隱患。

(三)強化風險辨識和隱患排查。加強對自移機尾配套乳化液泵站潛在風險的辨識和隱患排查，對設(shè)備特性進行學習研究，提升風險認知和辨識能力;自移機尾使用和生產(chǎn)單位共同對乳化液泵站配套的卸載閥、安全閥、蓄能器等安全設(shè)備進行全面排查，建立臺賬，對不符合規(guī)定的立即更換或停止使用，采取有效的防范措施，保證安全可靠，防止同類事故發(fā)生。

(四)加強帶壓設(shè)備安全培訓。加強帶壓設(shè)備入井驗收、安裝調(diào)試、操作使用、檢修維護等環(huán)節(jié)人員的培訓，設(shè)備使用單位應邀請生產(chǎn)廠家對設(shè)備操作、檢修和管理人員進行專門培訓，掌握設(shè)備基本原理、完好標準、驗收規(guī)范、操作規(guī)程、維護保養(yǎng)要求及安全風險，切實提高安全意識及使用維護保養(yǎng)水平。