來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年5月10日15時23分，山西晉煤太鋼能源有限責(zé)任公司三交煤礦(以下簡稱三交煤礦)一號副立井井口主罐籠北口發(fā)生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失287.3萬元。

2022年5月12日0時45分許，三交煤礦中部集中輔助運輸大巷223.5m處發(fā)生一起一般頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失254.1萬元。

二、“5·10”一般運輸事故情況

1.事故經(jīng)過

2022年5月10日14時30分許，川九三交項目部掘進(jìn)八隊運輸隊隊長朱如華召開中班班前會，先講了上一班遺留問題及本班安全注意事項，并布置當(dāng)班工作任務(wù)，提出井上5T蓄電池機車 (以下簡稱機車)需要下放入井。當(dāng)班出勤18人，跟班隊長霍新勤、班長劉永奇等8人負(fù)責(zé)井下運輸，馬兵兵、李春峰、趙桂勤、王建長、武艷龍、杜保平、李國峰七人負(fù)責(zé)地面運輸。馬兵兵為副班長，并擔(dān)任翻矸棚小絞車司機，杜保平為信號工，趙桂勤為檢身工，李國峰、李春峰為機車司機，李國峰負(fù)責(zé)井口以南車輛進(jìn)出罐及機車駕駛工作，李春峰負(fù)責(zé)井口以北車輛進(jìn)出罐及機車駕駛工作，武艷龍、王建長負(fù)責(zé)在攪拌站處裝噴漿材料。

圖1一號副立井場地布置圖

15時20分，主罐籠提升兩個矸石礦車出井，杜保平打開主罐籠北側(cè)的安全門防護(hù)鏈后，與李春峰、馬兵兵合力將矸石礦車推出罐籠。李春峰駕駛2.5T小機車頂著兩個矸石車進(jìn)入翻矸棚翻矸。李國峰駕駛機車準(zhǔn)備由主罐籠北口進(jìn)罐入井，機車過北側(cè)道岔后，李國峰停車向杜保平示意罐籠位置太高，機車無法進(jìn)入，杜保平認(rèn)為可以進(jìn)罐，于是李國峰下車，杜保平就駕駛機車開始進(jìn)罐。杜保平駕駛機車第一次沖向罐籠未能駛?cè)?，隨后杜保平將機車退至軌道阻車器位置，順時針轉(zhuǎn)動主手柄再次給機車加速沖向主罐籠，機車底部被罐籠內(nèi)軌道頂住，卡停在主罐籠口。杜保平未對機車進(jìn)行任何操作離開機車，走向井口信號室打信號降罐，李國峰也隨后走在信號室門外，向杜保平及門口觀看的鏟車司機趙澤宇打手勢說罐籠太高進(jìn)不去。杜保平在主罐籠安全門未關(guān)閉的情況下，違規(guī)按下操車監(jiān)控裝置操作臺的“檢修”信號轉(zhuǎn)換按鈕，打點發(fā)出“三聲”主罐下放開車信號。

15時23分，李國峰轉(zhuǎn)身跨過軌道走向機車，當(dāng)右小腿和上半身肩部跨入司機室，左腿及臀部以下在外時，主罐籠下降，機車在牽引力的作用下沖入罐籠，將正在跨入機車司機室的李國峰拖拽擠壓在機車司機室外側(cè)與主罐籠東側(cè)內(nèi)壁的縫隙之間。李國峰面向主罐籠內(nèi)壁鋼板，左腿在主罐籠北口，呈向南斜立姿勢。機車被卡停在主罐籠內(nèi)與地面軌道處，其中機車司機室部分已進(jìn)入罐籠，機車車身在主罐籠外。

三、“5·12”一般頂板事故情況

1.事故經(jīng)過

2022年5月11日22時20分，川九三交項目部掘進(jìn)六隊跟班隊長柯尊停召開班前會，當(dāng)班出勤14人。會上柯尊停介紹了上一班現(xiàn)場工作情況，安排本班工作任務(wù)為打錨桿支護(hù)。

5月12日零時許，該班作業(yè)人員在井下工作面接班，柯尊停進(jìn)行安全巡查，組織對工作面進(jìn)行了敲幫問頂和安全檢查，在工作面迎頭出現(xiàn)傘檐且未采取臨時支護(hù)等安全隱患未排除的情況下，安排王座虎與王傳興在工作面迎頭左幫進(jìn)行錨桿支護(hù)作業(yè)，白俊哲、任軍在工作面迎頭右?guī)瓦M(jìn)行錨桿支護(hù)作業(yè)，楊流才負(fù)責(zé)給這兩組傳遞錨桿，掘進(jìn)機司機梁侯兔負(fù)責(zé)運輸錨桿，李相志、張吉海在掘進(jìn)機后邊打幫部錨桿，其余5人在掘進(jìn)機后進(jìn)行噴漿作業(yè)。

零時45分許，王座虎面向巷道左幫，背斜向迎頭站立操作錨桿鉆機，王傳興站在王座虎對面負(fù)責(zé)更換鉆桿，當(dāng)王傳興更換第二根鉆桿時，工作面迎頭頂板中部偏左側(cè)傘檐巖石突然冒落砸在王座虎的后腰部，王座虎被砸倒在地，倒地時撲倒錨桿鉆機。王傳興在躲避倒落的錨桿鉆機時撞向綜掘機切割頭撞傷臀部及左手。正在巷道右側(cè)作業(yè)的任軍聽到聲音，看到王座虎被迎頭冒落的巖石壓住，急忙呼叫李相志、柯尊停等人前來搶救，看見王座虎的背部被一堆石頭壓著，其中較大的一塊長約100cm，寬約20-30cm，高約20-30cm，現(xiàn)場的柯尊停、白俊哲、任軍、楊流才將石頭移開后分別用擔(dān)架將王座虎、王傳興抬離工作面。

1時5分，柯尊停用掘進(jìn)工作面電話向調(diào)度室報告事故情況，要求下放無極繩絞車運輸傷者，后由柯尊停、梁侯兔、張吉海、楊流才等人將兩名傷者抬到罐籠內(nèi)并護(hù)送出井。

四、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

“5·10”一般運輸事故直接原因：準(zhǔn)備通過一號副立井主罐籠運送入井的蓄電池機車，因主罐籠軌面高于井口平臺軌面卡停在主罐籠口，罐籠調(diào)平作業(yè)時，無人操作但處于“向前”牽引狀態(tài)且未采取制動措施的蓄電池機車沖入罐籠，將正在違章跨入機車司機室的作業(yè)人員拖拽擠壓在蓄電池機車與罐籠壁之間致死。

“5·12”一般頂板事故直接原因：中部集中輔助運輸大巷掘進(jìn)工作面迎頭傘檐未采取臨時支護(hù)措施形成空頂，作業(yè)人員在施工錨桿鉆孔時，違章站立于危險區(qū)域，傘檐突然冒落，將其砸傷致死。

2.間接原因

一是川九三交項目部施工管理混亂。施工隊伍勞動組織混亂，“5·10”一般運輸事故當(dāng)班副班長頂崗絞車司機，“5·12”一般頂板事故當(dāng)班班長、跟班隊長履職不力，不排除頂板隱患即組織作業(yè)，現(xiàn)場安全管理缺失;安全培訓(xùn)教育流于形式，作業(yè)人員安全意識差，現(xiàn)場無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習(xí)慣性違章行為得不到有效制止;安全管理人員配備不齊，領(lǐng)導(dǎo)干部下井帶班執(zhí)行不嚴(yán);未真正落實施工隊伍納入本單位統(tǒng)一管理的要求，安全管理“兩張皮”。

二是川九三交項目部安全設(shè)備操作不規(guī)范，技術(shù)措施缺乏針對性，安全風(fēng)險辨識不到位?！?·10”一般運輸事故中，一號副立井主罐籠安全門未關(guān)閉情況下，信號工違規(guī)使用信號操作臺檢修轉(zhuǎn)換按鈕解除信號閉鎖并向提升司機發(fā)出三聲“快下”信號;《電瓶車、礦車運輸安全技術(shù)措施》無蓄電池機車不能正常入罐時的具體措施;未對罐籠調(diào)平作業(yè)信號聯(lián)絡(luò)作出具體規(guī)定?！?·12”一般頂板事故中，中部集中輔助運輸大巷掘進(jìn)工作面超挖形成傘檐;現(xiàn)場敲幫問頂不認(rèn)真，風(fēng)險辨識不到位。

三是三交煤礦建設(shè)主體責(zé)任落實不到位。對施工單位安全監(jiān)督檢查不力，對現(xiàn)場無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習(xí)慣性違章查處不嚴(yán)，以罰代管;現(xiàn)場施工安全管理不到位，安全教育培訓(xùn)不足，操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施落實不到現(xiàn)場，頂板安全隱患治理不徹底;管理運行不暢，主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)管理人員作風(fēng)不實、履職不力，下井次數(shù)及時長不足，兩起事故發(fā)生當(dāng)日三交煤礦值班領(lǐng)導(dǎo)和井下帶班領(lǐng)導(dǎo)均未發(fā)現(xiàn);依法依規(guī)組織建設(shè)施工意識淡薄，礦山外包工程整治工作不力、自查走過場，對安全管理人員配備不齊、人員流動性大、安全培訓(xùn)教育及施工隊伍管理等失管失控，安全管理責(zé)任層層落空。

四是重慶川九施工安全主體責(zé)任懸空。重慶川九監(jiān)督項目部對無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習(xí)慣性違章查處不嚴(yán);機運、頂板專項整治組織不力，監(jiān)督機運、頂板隱患排查制度落實不嚴(yán);違法分包工程，忽視安全風(fēng)險，未督促落實施工隊伍統(tǒng)一管理的要求，對施工隊組安全教育培訓(xùn)、勞動用工等缺乏有效管控;項目部安全管理人員配備不足，選用條件不適合的人員擔(dān)任項目部主要負(fù)責(zé)人并默許其不下井帶班，安全管理人員作風(fēng)不實，下井帶班制度執(zhí)行不嚴(yán)，施工安全主體責(zé)任懸空。

五是西山煤電對三交煤礦建設(shè)重視不夠，管理機制不順。對建設(shè)礦井安全管理未足夠重視，主管業(yè)務(wù)部門分工不明、職責(zé)不清，未對相關(guān)制度進(jìn)行修訂完善，未針對建設(shè)礦井管理特殊性有效開展業(yè)務(wù)管理，未對三交煤礦依法依規(guī)建設(shè)施工進(jìn)行有效管控，建設(shè)礦井基礎(chǔ)安全管理工作落實差;開展動態(tài)小組月度檢查和季度安全大檢查針對性不強，檢查不嚴(yán)不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場無證上崗、習(xí)慣性違章、頂板隱患排查制度落實不嚴(yán)，以及三交煤礦施工單位長期存在的施工隊伍管理混亂等問題。

六是煤炭建設(shè)監(jiān)理公司監(jiān)理不力。對三交項目監(jiān)理管理不嚴(yán)，對總監(jiān)履職情況監(jiān)督不力，對施工單位進(jìn)場隊伍、持證上崗、培訓(xùn)教育情況等審查不嚴(yán)、監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)施工單位存在的施工組織混亂等問題，對施工單位發(fā)生事故失察。

七是呂梁市能源局“三管三必須”責(zé)任落實不到位。未制定相關(guān)制度切實落實“三管三必須”要求，“管行業(yè)必須管安全”不落地;對建設(shè)礦井安全管理、基礎(chǔ)管理工作檢查指導(dǎo)不到位，執(zhí)法不規(guī)范，對三交煤礦建設(shè)項目開展安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患大排查大整治工作不力，未發(fā)現(xiàn)三交煤礦施工單位存在的施工組織混亂等問題。

八是呂梁市應(yīng)急管理局日常安全監(jiān)管不嚴(yán)。五人小組對三交煤礦巡回檢查頻次少，未按規(guī)定每月覆蓋所有采掘作業(yè)地點，檢查不規(guī)范、打折扣;日常檢查敷衍塞責(zé)，對建設(shè)礦井檢查缺乏針對性，對施工單位安全教育培訓(xùn)、勞動用工、施工隊伍管理等檢查不深入，對應(yīng)發(fā)現(xiàn)的施工單位使用外包隊伍、施工現(xiàn)場無證上崗以及習(xí)慣性違章等問題未能發(fā)現(xiàn)。呂梁市應(yīng)急管理局對市直管煤礦安全監(jiān)管重安排部署，輕工作落實;對涉煤科室、五人小組人員配置不合理問題重視不夠，對工作開展情況掌握不足，監(jiān)督指導(dǎo)不到位;疏于隊伍管理，“五人小組”隨意降低檢查頻次，

日常安全檢查作風(fēng)不實，工作流于形式;開展煤礦安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患大排查大整治“百日攻堅”、礦山工程外包和掛靠行為集中清理整頓、嚴(yán)厲打擊煤礦嚴(yán)重違法違規(guī)生產(chǎn)建設(shè)等專項活動不力;

日常安全監(jiān)管不到位，未發(fā)現(xiàn)施工單位使用外包隊伍、工人無證上崗以及違章作業(yè)等問題。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該兩起事故均屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、防范措施和整改建議

(一)壓實煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任

煤礦企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)識和反思事故暴露出的問題，舉一反三，牢固樹立以人為本，安全發(fā)展的理念，進(jìn)一步強化安全第一的責(zé)任意識，各級管理人員和職工要認(rèn)真履行崗位職責(zé)，把安全工作放在首位，創(chuàng)新工作方法，狠抓責(zé)任落實。要切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行帶班下井制度，加大對施工安全監(jiān)督檢查力度，加大安全教育培訓(xùn)監(jiān)督、“三違”治理和安全隱患排查力度，杜絕一查了之，以罰代管;要督促施工單位立即清理外包隊伍、清退井下勞務(wù)派遣工，配齊安全生產(chǎn)管理人員，各級各崗位人員要緊盯建設(shè)項目的重點工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。要督促監(jiān)理單位落實好監(jiān)理責(zé)任，對監(jiān)理到位履職情況進(jìn)行監(jiān)督，充分發(fā)揮監(jiān)理單位作用，保障建設(shè)項目施工安全、高效。

(二)進(jìn)一步增強依法辦礦、依法管礦意識

煤礦企業(yè)要切實增強法治意識、強化法制觀念，開展建設(shè)礦井合規(guī)性檢查，嚴(yán)格落實“三同時”制度，嚴(yán)格把控施工組織順序、安全設(shè)施等重點環(huán)節(jié)，依法依規(guī)組織建設(shè)施工。要進(jìn)一步提高對事故信息報告工作的認(rèn)識，加強對事故報告有關(guān)規(guī)定和要求的學(xué)習(xí)，一旦發(fā)生事故，要按規(guī)定程序及時準(zhǔn)確如實上報事故情況，嚴(yán)禁瞞報、謊報、漏報和遲報。

(三)進(jìn)一步強化頂板管理工作

煤礦企業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》《山西省煤礦頂板安全管理規(guī)定》及《國家礦山安全監(jiān)察局山西局關(guān)于強化煤礦采掘工作面頂板管理的通知》(礦安晉〔2022〕94號)等要求，配齊配強以總工程師為首的頂板支護(hù)技術(shù)管理體系;要加強掘進(jìn)工作面臨時支護(hù)，掘進(jìn)工作面必須使用可靠的臨時支護(hù)，選用掘錨一體機、錨桿鉆車、邁步式支架等自動機械支護(hù)設(shè)備，作為頂板臨時支護(hù)，側(cè)幫和迎頭應(yīng)采用骨架網(wǎng)或柔性網(wǎng)等防護(hù)措施，確保掘進(jìn)施工安全;要強化安全措施現(xiàn)場落實，嚴(yán)把工程質(zhì)量驗收關(guān)，按照“誰施工、誰負(fù)責(zé)”的原則，對錨桿、錨索實施編號或掛牌管理，確保支護(hù)設(shè)計、措施落實、支護(hù)材質(zhì)、支護(hù)質(zhì)量、現(xiàn)場驗收、監(jiān)測監(jiān)控等各環(huán)節(jié)落實到位;要嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，防范頂板事故發(fā)生。

(四)加大現(xiàn)場安全管理力度

煤礦企業(yè)要加強建設(shè)項目的監(jiān)督管理，督促施工單位強化現(xiàn)場施工勞動組織，配足配強現(xiàn)場安全檢查人員，落實現(xiàn)場盯守責(zé)任人。加強安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理“雙重預(yù)防”機制的運行管理，開展特殊作業(yè)、零散作業(yè)的安全風(fēng)險辨識管控，提高隱患排查治理能力，及時發(fā)現(xiàn)治理事故隱患。堅決用好井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點、鉆孔施工作業(yè)點、重要機電設(shè)備檢修作業(yè)點、大型設(shè)備安裝、回撤作業(yè)點等重要作業(yè)場所安設(shè)的視頻監(jiān)控，用“無監(jiān)控不作業(yè)”推動“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”，有效遏制零星事故發(fā)生。

(五)切實落實施工單位安全管理責(zé)任

施工單位要強化施工安全第一責(zé)任意識，配齊配全安全管理人員，采取措施全面加強安全管理，加強監(jiān)督檢查，確保安全管理責(zé)任落實到位。要立即終止分包行為，杜絕違法分包,堅決清理外包隊伍，清退井下勞務(wù)派遣工，規(guī)范勞動組織，杜絕施工安全管理“兩張皮”現(xiàn)象。要全面加強安全培訓(xùn)工作，嚴(yán)格按照規(guī)定對井下作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)或者不合格的人員不得上崗作業(yè)。要加大“三違”治理力度，杜絕無證上崗、違章操作、習(xí)慣性違章等違規(guī)冒險行為，確保現(xiàn)場安全管理到位。

(六)進(jìn)一步落實主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責(zé)任

煤礦主體企業(yè)要采取針對性措施，加強對建設(shè)礦井的有效管控，理順管理機制，對三交煤礦安全管理人員配置及時進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，充實專業(yè)技術(shù)人員和安全管理人員，及時發(fā)現(xiàn)和解決實際管理運行中存在的問題，對暴露出的問題深入研究解決，杜絕“以查代管”;強化業(yè)務(wù)部門指導(dǎo)，加大安全監(jiān)督檢查力度，對施工單位重新組織全面綜合評估，切實解決存在的問題，確保建設(shè)施工安全。

(七)充分發(fā)揮監(jiān)理單位的監(jiān)理作用

監(jiān)理單位要切實履行監(jiān)理職責(zé)，強化對監(jiān)理隊伍履職情況日常監(jiān)督，配齊配全監(jiān)理人員，及時發(fā)現(xiàn)并督促整改施工中出現(xiàn)的質(zhì)量、安全、人員、資質(zhì)等方面問題，切實做好安全監(jiān)理工作，確保施工安全有序。

(八)壓緊壓實地方人民政府各級安全生產(chǎn)責(zé)任

呂梁市人民政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，不斷強化“紅線”意識，深入研究解決煤礦特別是建設(shè)礦井安全生產(chǎn)方面存在的深層次、根本性問題;配齊配強安全監(jiān)管、行業(yè)管理部門力量，加強執(zhí)法隊伍建設(shè)，加大安全監(jiān)管力度，督促煤礦企業(yè)依法管礦，切實落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任;要采取強有力的措施，嚴(yán)厲打擊煤礦事故瞞報等行為，著力構(gòu)建安全生產(chǎn)長效機制，嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

行業(yè)管理部門和安全監(jiān)管部門要切實強化落實“三管三必須”要求，加強對煤礦的行業(yè)管理、安全監(jiān)管力度，督促建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位依法落實各自安全管理責(zé)任，做細(xì)做實建設(shè)礦井安全基礎(chǔ)管理工作;要強化執(zhí)法隊伍建設(shè)，做到規(guī)范執(zhí)法、嚴(yán)格執(zhí)法，加大執(zhí)法檢查工作，保持打非治違高壓態(tài)勢。安全監(jiān)管部門要對五人小組進(jìn)行嚴(yán)格管理，督促其認(rèn)真履行職責(zé)，強化日常監(jiān)督檢查，切實發(fā)揮作用，促進(jìn)轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)。