來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年9月1日16時15分左右，山西煤炭運銷集團陽城西河煤業(yè)有限公司(以下簡稱西河煤業(yè))發(fā)生一起一般頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失361.5萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2022年9月1日9時許，西河煤業(yè)生產(chǎn)副總張軍良(主持綜采隊全面工作)、綜采隊隊長郭兵(暫停隊長職務(wù))、副隊長田郭峰(當(dāng)班跟班隊長)組織綜采隊二班的19人召開班前會，安排陜戰(zhàn)良為當(dāng)班臨時班組長并強調(diào)了安全注意事項。

10時22分，綜采隊工人開始陸續(xù)入井，因當(dāng)天全縣全員核酸檢測，綜采隊上一班(一班)工人已出井，田郭峰未與上一班跟班隊干部進行現(xiàn)場交接班。進入3301綜放工作面后，采煤機機頭處于50號支架附近，經(jīng)檢查符合安全生產(chǎn)條件，工人開始操作采煤機從50號支架往1號支架方向割煤，后又從1號支架往機尾割煤。田郭峰、陜戰(zhàn)良二人在巡查過程中發(fā)現(xiàn)57號、58號支架壓死無法移架，采煤機割煤到62號支架附近時停機。田郭峰違章指揮采用局部打眼松動爆破頂煤的方法處理死架，后田郭峰組織班組長陜戰(zhàn)良、爆破員劉海軍、安全員郭斌斌、普工崔明生、支架工張君軍、瓦斯員田向陽等人，在57號、58號支架間和58號、59號支架間各打了2個炮眼，約16時左右實施了松動爆破。爆破幾分鐘后，田郭峰、陜戰(zhàn)良、張君軍、田向陽、郭斌斌到了爆破現(xiàn)場，田向陽、郭斌斌檢查了爆破現(xiàn)場，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況便離開了現(xiàn)場。田郭峰、陜戰(zhàn)良、張君軍查看57號、58號支架后發(fā)現(xiàn)支架還處于壓死狀態(tài)，他們將57號、58號支架前梁收回讓支架頂梁上的松動煤塊落下，張君軍升了一下支架，支架仍處于壓死狀態(tài)升不動。田郭峰、陜戰(zhàn)良在56號支架下向57號、58號支架上方看了一下，發(fā)現(xiàn)57號支架頂梁上有一大塊炭。田郭峰拿一長柄工具與陜戰(zhàn)良違章進入溜槽里，田郭峰用長柄工具捅57號支架頂梁上的大塊炭，陜戰(zhàn)良離開去撤警戒。陜戰(zhàn)良到了設(shè)置警戒的地方，讓設(shè)置警戒的崔明生和站在旁邊的機組司機馮雄偉撤了警戒到壓死支架的地方聽從田郭峰安排。崔明生、馮雄偉到了56號支架時，田郭峰還沒有將57號支架頂梁上方的大塊炭撬下來，這時張君軍叫田郭峰到58號支架下商量將支架尾梁落下讓尾梁上的炭落下，是否能解決了支架壓死的狀況。田郭峰就將崔明生、馮雄偉叫進身后的溜槽(前溜)里，將長柄工具給了崔明生說：“把57號支架上的大塊炭看看怎么處理下來”。說完后田郭峰就到58號支架后立柱下與張君軍商量落下尾梁的事。

大約16時15分左右，田郭峰、張君軍就聽見57號、58號支架上部發(fā)生冒頂?shù)穆曇?。田郭峰、張君軍先后?8號支架后立柱下跑出，田郭峰喊叫崔明生、馮雄偉二人的名字，均無回應(yīng)。劉海軍此時收爆破線和爆破器材到了60號支架下休息，聽到冒頂聲音后，就往外跑，被地上的東西絆倒，致骨盆骨裂，后被現(xiàn)場人員救起。田郭峰用電話向綜采隊辦公室匯報3301工作面發(fā)生冒頂事故并有人員被埋。

三、事故原因和性質(zhì)

1.直接原因

綜采隊副隊長田郭峰違章指揮，直接采用爆破松動頂煤方法處理壓死支架，并違章進入無支護的煤壁側(cè)處理大塊煤(矸)，對頂板臨時應(yīng)力平衡形成擾動;在隱患未消除的情況下，田郭峰又安排采煤機司機馮雄偉、普工崔明生繼續(xù)處理，兩人違章進入無支護的支架頂梁上部處理大塊煤(矸)，破壞了圍巖穩(wěn)定性，垮落的煤(矸)將二人埋壓致死，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

(1)西河煤業(yè)安全管理不到位。一是安全生產(chǎn)管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，安全員未在現(xiàn)場履行安全檢查職責(zé)，未有效制止違章作業(yè)行為;二是礦領(lǐng)導(dǎo)(安全監(jiān)察專員)履職缺位，未按照初采措施要求在3301綜放工作面現(xiàn)場交接班，且對爆破、處理壓死架等關(guān)鍵環(huán)節(jié)未做到現(xiàn)場安全監(jiān)督確認(rèn)。

(2)西河煤業(yè)頂板管理不到位。一是3301綜放工作面初采前未按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定要求采取切巷卸壓措施，且初采期間連續(xù)違規(guī)采用架間爆破方法回收頂煤;二是該礦對初采期間工作面出現(xiàn)的過空巷、處理壓死架等重點工作重視不夠，安全技術(shù)措施在現(xiàn)場落實不到位;三是該礦對礦壓在線監(jiān)測時斷時續(xù)的情況失察。

(3)西河煤業(yè)機電設(shè)備管理不到位。一是支架選型把關(guān)不嚴(yán)，致使租賃的液壓支架最大工作阻力不能滿足現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件;二是對液壓支架的檢修維護管理不到位，在用支架完好率僅40.2%。

(4)西河煤業(yè)技術(shù)管理有漏洞。一是對安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴(yán)，編制的《3301綜放工作面預(yù)松動爆破安全技術(shù)措施》不符合《煤礦安全規(guī)程》第一百一十五條第四款規(guī)定;二是編制的《3301綜放工作面初采初放安全技術(shù)組織措施》中處理壓死支架內(nèi)容對指導(dǎo)現(xiàn)場操作缺乏針對性、不具體。

(5)西河煤業(yè)職工安全教育培訓(xùn)不到位。該礦對職工的安全培訓(xùn)流于形式，職工的安全意識淡薄，風(fēng)險辨識能力差，自?；ケＢ?lián)保意識不強。

(6)晉城公司履行技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。一是對西河煤業(yè)在初采期間不執(zhí)行切巷預(yù)裂卸壓措施、連續(xù)違規(guī)采用架間爆破方法回收頂煤、過空巷未采取支護措施、礦壓監(jiān)測時斷時續(xù)等情況失管失察;二是對西河煤業(yè)長期存在的液壓支架柱芯銹蝕、安全閥不卸載等隱患的監(jiān)督檢查不到位;三是對西河煤業(yè)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的編制與審核監(jiān)督指導(dǎo)流于形式，不細(xì)不實;四是未按規(guī)定在3301綜放工作面回采前對其組織驗收，同時對該礦未經(jīng)驗收就組織生產(chǎn)行為失察;五是對西河煤業(yè)存在的違章指揮、違章作業(yè)行為失察。

(7)晉能控股集團開展重要時期駐礦安全包保工作不到位。安排的駐礦人員對該礦綜采工作面初采期間落實安全技術(shù)措施監(jiān)督檢查不到位。

(8)地方政府有關(guān)部門監(jiān)督檢查不到位。陽城縣應(yīng)急管理局對該礦日常檢查不嚴(yán)不細(xì)，安全監(jiān)督不到位。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施與整改建議

(一)牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線意識”

西河煤業(yè)要深刻認(rèn)識和反思事故暴露出的問題，進一步加強有關(guān)安全生產(chǎn)方面法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)和宣傳貫徹落實工作，舉一反三、深刻汲取事故教訓(xùn);要著力提升依法辦礦管礦意識，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念，做到不觸碰安全紅線底線;要強化安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實，全面提升安全管理水平，構(gòu)建企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。

(二)進一步加強采掘工作面頂板管理工作

西河煤業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》《山西省煤礦頂板安全管理規(guī)定》及《國家礦山安全監(jiān)察局山西局關(guān)于強化煤礦采掘工作面頂板管理的通知》(礦安晉〔2022〕94號)等要求，進一步完善頂板管理安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全頂板技術(shù)管理、礦壓監(jiān)測、重大安全風(fēng)險辨識評估、隱患排查治理等制度;要根據(jù)礦井3^#煤復(fù)采的特殊情況加強頂板技術(shù)管理工作，科學(xué)分析研判采掘區(qū)域煤層賦存情況、頂?shù)装鍘r性及變化、探查清楚空巷和地質(zhì)構(gòu)造等情況，積極研究一次采全高等科學(xué)合理的采煤方法，按照規(guī)定編制符合實際的作業(yè)規(guī)程與安全技術(shù)措施，制定有針對性的管控措施;要強化安全措施現(xiàn)場落實，嚴(yán)把工程質(zhì)量驗收關(guān)，按照“誰施工、誰負(fù)責(zé)”的原則，加強現(xiàn)場施工管理，確保措施執(zhí)行、現(xiàn)場驗收、監(jiān)測監(jiān)控等各環(huán)節(jié)落實到位;要高度重視礦壓監(jiān)測工作，建立健全異常數(shù)據(jù)的報告、分析、處置機制。

(三)進一步加強機電設(shè)備管理工作

西河煤業(yè)要結(jié)合礦井3^#煤復(fù)采的特殊開采地質(zhì)條件，針對現(xiàn)采工作面液壓支架存在的工作阻力不夠等問題，研究制定解決方案，工作阻力等技術(shù)參數(shù)達(dá)不到要求不得組織生產(chǎn);要科學(xué)制定并嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢修計劃，加強日常維護保養(yǎng)工作，杜絕設(shè)備帶病運行，確保支架初撐力、工作阻力等技術(shù)參數(shù)達(dá)標(biāo);要加強工作面移溜、拉架、放煤等關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)的管理工作，確保設(shè)備安全可靠穩(wěn)定運行。

(四)持續(xù)加大現(xiàn)場安全管理力度

西河煤業(yè)要進一步加大反“三違”力度，大力整治違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律等違章行為;要嚴(yán)格落實全員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，加大現(xiàn)場監(jiān)督考核力度，各級安全管理人員特別是礦領(lǐng)導(dǎo)(安全監(jiān)察專員)要嚴(yán)格履行職責(zé)，堅決杜絕空崗、漏崗、缺位行為;要使用好井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點、鉆孔施工作業(yè)點、重要機電設(shè)備檢修作業(yè)點、大型設(shè)備安裝、回撤作業(yè)點等重要作業(yè)場所安設(shè)的視頻監(jiān)控，用“無監(jiān)控不作業(yè)”推動“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”，有效遏制零星事故發(fā)生。

(五)進一步加強安全教育培訓(xùn)工作

西河煤業(yè)要強化全員安全教育培訓(xùn)工作，持續(xù)提升從業(yè)人員素質(zhì)，加強職工安全風(fēng)險防范和自主保安意識教育，切實增強職工自?；ケＢ?lián)保能力和遵章作業(yè)意識。要加強對職工安全能力考核，不定期開展職工安全能力考試和比武，用考核推動職工安全能力提升。

(六)進一步落實煤礦主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責(zé)任

晉能控股集團和晉城公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入開展安全警示教育，切實提高職工安全風(fēng)險防范意識;按照管理裝備素質(zhì)系統(tǒng)“四并重”原則，進一步夯實煤礦安全基礎(chǔ)工作;各業(yè)務(wù)部門要切實履行對所屬煤礦的安全生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查職責(zé)，幫助煤礦解決制約安全生產(chǎn)的關(guān)鍵問題，徹底消除事故隱患;要盡快理順并建立行之有效的管理機制，明確各級職責(zé)，解決當(dāng)前安全多頭管理但效果不好問題。做實“逢查必警”，所屬煤礦發(fā)生事故后要立即召開警示教育會，通過播放警示教育片開展針對性的警示教育，舉一反三吸取事故教訓(xùn)，杜絕同類事故重復(fù)發(fā)生。

(七)進一步落實政府監(jiān)管責(zé)任

陽城縣安全監(jiān)管部門要進一步提高政治站位，以須臾不可放松的緊迫感和時時放心不下的責(zé)任感，盡心盡責(zé)，擔(dān)當(dāng)作為，立即組織對所監(jiān)管煤礦液壓支架等機電設(shè)備的選型論證、使用年限、維護保養(yǎng)等情況開展全面摸底排查，督導(dǎo)加強維護保養(yǎng)及更新工作，確保設(shè)備完好運行;要加強對監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，提升專業(yè)素質(zhì)，要充分發(fā)揮安全監(jiān)管人員的主觀能動性，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé);要進一步加強對煤礦的安全監(jiān)管力度，督促煤礦企業(yè)強化現(xiàn)場管理，嚴(yán)格遵守規(guī)程措施，特別是對重點工程、重要環(huán)節(jié)等加大監(jiān)督檢查力度，堵塞管理漏洞，防止事故發(fā)生。