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一、事故概況

2022年9月1日16時(shí)15分左右，山西煤炭運銷(xiāo)集團陽(yáng)城西河煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)西河煤業(yè))發(fā)生一起一般頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失361.5萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年9月1日9時(shí)許，西河煤業(yè)生產(chǎn)副總張軍良(主持綜采隊全面工作)、綜采隊隊長(cháng)郭兵(暫停隊長(cháng)職務(wù))、副隊長(cháng)田郭峰(當班跟班隊長(cháng))組織綜采隊二班的19人召開(kāi)班前會(huì )，安排陜戰良為當班臨時(shí)班組長(cháng)并強調了安全注意事項。

10時(shí)22分，綜采隊工人開(kāi)始陸續入井，因當天全縣全員核酸檢測，綜采隊上一班(一班)工人已出井，田郭峰未與上一班跟班隊干部進(jìn)行現場(chǎng)交接班。進(jìn)入3301綜放工作面后，采煤機機頭處于50號支架附近，經(jīng)檢查符合安全生產(chǎn)條件，工人開(kāi)始操作采煤機從50號支架往1號支架方向割煤，后又從1號支架往機尾割煤。田郭峰、陜戰良二人在巡查過(guò)程中發(fā)現57號、58號支架壓死無(wú)法移架，采煤機割煤到62號支架附近時(shí)停機。田郭峰違章指揮采用局部打眼松動(dòng)爆破頂煤的方法處理死架，后田郭峰組織班組長(cháng)陜戰良、爆破員劉海軍、安全員郭斌斌、普工崔明生、支架工張君軍、瓦斯員田向陽(yáng)等人，在57號、58號支架間和58號、59號支架間各打了2個(gè)炮眼，約16時(shí)左右實(shí)施了松動(dòng)爆破。爆破幾分鐘后，田郭峰、陜戰良、張君軍、田向陽(yáng)、郭斌斌到了爆破現場(chǎng)，田向陽(yáng)、郭斌斌檢查了爆破現場(chǎng)，沒(méi)有發(fā)現異常情況便離開(kāi)了現場(chǎng)。田郭峰、陜戰良、張君軍查看57號、58號支架后發(fā)現支架還處于壓死狀態(tài)，他們將57號、58號支架前梁收回讓支架頂梁上的松動(dòng)煤塊落下，張君軍升了一下支架，支架仍處于壓死狀態(tài)升不動(dòng)。田郭峰、陜戰良在56號支架下向57號、58號支架上方看了一下，發(fā)現57號支架頂梁上有一大塊炭。田郭峰拿一長(cháng)柄工具與陜戰良違章進(jìn)入溜槽里，田郭峰用長(cháng)柄工具捅57號支架頂梁上的大塊炭，陜戰良離開(kāi)去撤警戒。陜戰良到了設置警戒的地方，讓設置警戒的崔明生和站在旁邊的機組司機馮雄偉撤了警戒到壓死支架的地方聽(tīng)從田郭峰安排。崔明生、馮雄偉到了56號支架時(shí)，田郭峰還沒(méi)有將57號支架頂梁上方的大塊炭撬下來(lái)，這時(shí)張君軍叫田郭峰到58號支架下商量將支架尾梁落下讓尾梁上的炭落下，是否能解決了支架壓死的狀況。田郭峰就將崔明生、馮雄偉叫進(jìn)身后的溜槽(前溜)里，將長(cháng)柄工具給了崔明生說(shuō)：“把57號支架上的大塊炭看看怎么處理下來(lái)”。說(shuō)完后田郭峰就到58號支架后立柱下與張君軍商量落下尾梁的事。

大約16時(shí)15分左右，田郭峰、張君軍就聽(tīng)見(jiàn)57號、58號支架上部發(fā)生冒頂的聲音。田郭峰、張君軍先后從58號支架后立柱下跑出，田郭峰喊叫崔明生、馮雄偉二人的名字，均無(wú)回應。劉海軍此時(shí)收爆破線(xiàn)和爆破器材到了60號支架下休息，聽(tīng)到冒頂聲音后，就往外跑，被地上的東西絆倒，致骨盆骨裂，后被現場(chǎng)人員救起。田郭峰用電話(huà)向綜采隊辦公室匯報3301工作面發(fā)生冒頂事故并有人員被埋。

三、事故原因和性質(zhì)

1.直接原因

綜采隊副隊長(cháng)田郭峰違章指揮，直接采用爆破松動(dòng)頂煤方法處理壓死支架，并違章進(jìn)入無(wú)支護的煤壁側處理大塊煤(矸)，對頂板臨時(shí)應力平衡形成擾動(dòng);在隱患未消除的情況下，田郭峰又安排采煤機司機馮雄偉、普工崔明生繼續處理，兩人違章進(jìn)入無(wú)支護的支架頂梁上部處理大塊煤(矸)，破壞了圍巖穩定性，垮落的煤(矸)將二人埋壓致死，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

(1)西河煤業(yè)安全管理不到位。一是安全生產(chǎn)管理人員、現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，安全員未在現場(chǎng)履行安全檢查職責，未有效制止違章作業(yè)行為;二是礦領(lǐng)導(安全監察專(zhuān)員)履職缺位，未按照初采措施要求在3301綜放工作面現場(chǎng)交接班，且對爆破、處理壓死架等關(guān)鍵環(huán)節未做到現場(chǎng)安全監督確認。

(2)西河煤業(yè)頂板管理不到位。一是3301綜放工作面初采前未按照作業(yè)規程規定要求采取切巷卸壓措施，且初采期間連續違規采用架間爆破方法回收頂煤;二是該礦對初采期間工作面出現的過(guò)空巷、處理壓死架等重點(diǎn)工作重視不夠，安全技術(shù)措施在現場(chǎng)落實(shí)不到位;三是該礦對礦壓在線(xiàn)監測時(shí)斷時(shí)續的情況失察。

(3)西河煤業(yè)機電設備管理不到位。一是支架選型把關(guān)不嚴，致使租賃的液壓支架最大工作阻力不能滿(mǎn)足現場(chǎng)安全生產(chǎn)條件;二是對液壓支架的檢修維護管理不到位，在用支架完好率僅40.2%。

(4)西河煤業(yè)技術(shù)管理有漏洞。一是對安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴，編制的《3301綜放工作面預松動(dòng)爆破安全技術(shù)措施》不符合《煤礦安全規程》第一百一十五條第四款規定;二是編制的《3301綜放工作面初采初放安全技術(shù)組織措施》中處理壓死支架內容對指導現場(chǎng)操作缺乏針對性、不具體。

(5)西河煤業(yè)職工安全教育培訓不到位。該礦對職工的安全培訓流于形式，職工的安全意識淡薄，風(fēng)險辨識能力差，自?；ケＢ?lián)保意識不強。

(6)晉城公司履行技術(shù)指導、監督檢查職責不到位。一是對西河煤業(yè)在初采期間不執行切巷預裂卸壓措施、連續違規采用架間爆破方法回收頂煤、過(guò)空巷未采取支護措施、礦壓監測時(shí)斷時(shí)續等情況失管失察;二是對西河煤業(yè)長(cháng)期存在的液壓支架柱芯銹蝕、安全閥不卸載等隱患的監督檢查不到位;三是對西河煤業(yè)作業(yè)規程、安全技術(shù)措施的編制與審核監督指導流于形式，不細不實(shí);四是未按規定在3301綜放工作面回采前對其組織驗收，同時(shí)對該礦未經(jīng)驗收就組織生產(chǎn)行為失察;五是對西河煤業(yè)存在的違章指揮、違章作業(yè)行為失察。

(7)晉能控股集團開(kāi)展重要時(shí)期駐礦安全包保工作不到位。安排的駐礦人員對該礦綜采工作面初采期間落實(shí)安全技術(shù)措施監督檢查不到位。

(8)地方政府有關(guān)部門(mén)監督檢查不到位。陽(yáng)城縣應急管理局對該礦日常檢查不嚴不細，安全監督不到位。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施與整改建議

(一)牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)意識”

西河煤業(yè)要深刻認識和反思事故暴露出的問(wèn)題，進(jìn)一步加強有關(guān)安全生產(chǎn)方面法律法規知識的學(xué)習和宣傳貫徹落實(shí)工作，舉一反三、深刻汲取事故教訓;要著(zhù)力提升依法辦礦管礦意識，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念，做到不觸碰安全紅線(xiàn)底線(xiàn);要強化安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)，全面提升安全管理水平，構建企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。

(二)進(jìn)一步加強采掘工作面頂板管理工作

西河煤業(yè)要嚴格執行《煤礦安全規程》《山西省煤礦頂板安全管理規定》及《國家礦山安全監察局山西局關(guān)于強化煤礦采掘工作面頂板管理的通知》(礦安晉〔2022〕94號)等要求，進(jìn)一步完善頂板管理安全生產(chǎn)責任制，建立健全頂板技術(shù)管理、礦壓監測、重大安全風(fēng)險辨識評估、隱患排查治理等制度;要根據礦井3^#煤復采的特殊情況加強頂板技術(shù)管理工作，科學(xué)分析研判采掘區域煤層賦存情況、頂底板巖性及變化、探查清楚空巷和地質(zhì)構造等情況，積極研究一次采全高等科學(xué)合理的采煤方法，按照規定編制符合實(shí)際的作業(yè)規程與安全技術(shù)措施，制定有針對性的管控措施;要強化安全措施現場(chǎng)落實(shí)，嚴把工程質(zhì)量驗收關(guān)，按照“誰(shuí)施工、誰(shuí)負責”的原則，加強現場(chǎng)施工管理，確保措施執行、現場(chǎng)驗收、監測監控等各環(huán)節落實(shí)到位;要高度重視礦壓監測工作，建立健全異常數據的報告、分析、處置機制。

(三)進(jìn)一步加強機電設備管理工作

西河煤業(yè)要結合礦井3^#煤復采的特殊開(kāi)采地質(zhì)條件，針對現采工作面液壓支架存在的工作阻力不夠等問(wèn)題，研究制定解決方案，工作阻力等技術(shù)參數達不到要求不得組織生產(chǎn);要科學(xué)制定并嚴格執行設備檢修計劃，加強日常維護保養工作，杜絕設備帶病運行，確保支架初撐力、工作阻力等技術(shù)參數達標;要加強工作面移溜、拉架、放煤等關(guān)鍵操作環(huán)節的管理工作，確保設備安全可靠穩定運行。

(四)持續加大現場(chǎng)安全管理力度

西河煤業(yè)要進(jìn)一步加大反“三違”力度，大力整治違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律等違章行為;要嚴格落實(shí)全員崗位安全生產(chǎn)責任制，加大現場(chǎng)監督考核力度，各級安全管理人員特別是礦領(lǐng)導(安全監察專(zhuān)員)要嚴格履行職責，堅決杜絕空崗、漏崗、缺位行為;要使用好井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點(diǎn)、鉆孔施工作業(yè)點(diǎn)、重要機電設備檢修作業(yè)點(diǎn)、大型設備安裝、回撤作業(yè)點(diǎn)等重要作業(yè)場(chǎng)所安設的視頻監控，用“無(wú)監控不作業(yè)”推動(dòng)“上標準崗、干標準活”，有效遏制零星事故發(fā)生。

(五)進(jìn)一步加強安全教育培訓工作

西河煤業(yè)要強化全員安全教育培訓工作，持續提升從業(yè)人員素質(zhì)，加強職工安全風(fēng)險防范和自主保安意識教育，切實(shí)增強職工自?；ケＢ?lián)保能力和遵章作業(yè)意識。要加強對職工安全能力考核，不定期開(kāi)展職工安全能力考試和比武，用考核推動(dòng)職工安全能力提升。

(六)進(jìn)一步落實(shí)煤礦主體企業(yè)安全監督管理責任

晉能控股集團和晉城公司要深刻吸取事故教訓，深入開(kāi)展安全警示教育，切實(shí)提高職工安全風(fēng)險防范意識;按照管理裝備素質(zhì)系統“四并重”原則，進(jìn)一步夯實(shí)煤礦安全基礎工作;各業(yè)務(wù)部門(mén)要切實(shí)履行對所屬煤礦的安全生產(chǎn)技術(shù)指導和監督檢查職責，幫助煤礦解決制約安全生產(chǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題，徹底消除事故隱患;要盡快理順并建立行之有效的管理機制，明確各級職責，解決當前安全多頭管理但效果不好問(wèn)題。做實(shí)“逢查必警”，所屬煤礦發(fā)生事故后要立即召開(kāi)警示教育會(huì )，通過(guò)播放警示教育片開(kāi)展針對性的警示教育，舉一反三吸取事故教訓，杜絕同類(lèi)事故重復發(fā)生。

(七)進(jìn)一步落實(shí)政府監管責任

陽(yáng)城縣安全監管部門(mén)要進(jìn)一步提高政治站位，以須臾不可放松的緊迫感和時(shí)時(shí)放心不下的責任感，盡心盡責，擔當作為，立即組織對所監管煤礦液壓支架等機電設備的選型論證、使用年限、維護保養等情況開(kāi)展全面摸底排查，督導加強維護保養及更新工作，確保設備完好運行;要加強對監管人員業(yè)務(wù)能力的培訓，提升專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，要充分發(fā)揮安全監管人員的主觀(guān)能動(dòng)性，認真履行安全監管職責;要進(jìn)一步加強對煤礦的安全監管力度，督促煤礦企業(yè)強化現場(chǎng)管理，嚴格遵守規程措施，特別是對重點(diǎn)工程、重要環(huán)節等加大監督檢查力度，堵塞管理漏洞，防止事故發(fā)生。