來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年9月18日21時18分，國投哈密能源開發(fā)有限責(zé)任公司(以下簡稱國投哈密公司)井下11701工作面回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門處發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬元。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

當(dāng)班人員張凡祥、張繼貴(死者)、劉忠3人分別駕駛無軌膠輪車為綜掘一隊運(yùn)送矸石，因綜掘一隊鏟車故障無法裝巖，輔助運(yùn)輸隊邢道杰與調(diào)度室聯(lián)系后，將3輛車調(diào)派給標(biāo)準(zhǔn)化隊運(yùn)輸石子鋪底。20時36分，張繼貴駕駛無軌膠輪車運(yùn)送石子(車輛額定載重量5噸，實際載重約4.1噸)入井，張凡祥、劉忠駕車相繼間隔10分鐘左右入井。

21時15分，張繼貴駕車行駛至11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門處，看到無人員開啟風(fēng)門，便停車熄火后下車，其未聯(lián)系標(biāo)準(zhǔn)化隊派人開啟風(fēng)門，在自行開啟風(fēng)門過程中，車輛發(fā)生溜車將張繼貴擠在風(fēng)門上。

后車司機(jī)張凡祥駕駛車輛21時17分行駛至11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)巷風(fēng)門處，等待約15分鐘后發(fā)現(xiàn)前車一直未通過風(fēng)門。張凡祥、劉忠遂下車查看原因，發(fā)現(xiàn)張繼貴被無軌膠輪車擠在風(fēng)門上。因事故地點(diǎn)無通訊設(shè)施和移動信號，經(jīng)兩人商量，劉忠前往5煤用語音廣播向調(diào)度室進(jìn)行匯報，然后在原地等待。張凡祥開車到11604上順槽巷道口(距離事故地點(diǎn)約500米)給調(diào)度打電話匯報，21時49分匯報礦調(diào)度。

21時18分許，11701工作面回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門顯示報警。21時25分，當(dāng)班調(diào)度員張鋒軍電話通知距離該風(fēng)門較近的地面硬化作業(yè)帶班隊長秦繼勝查看風(fēng)門報警原因。秦繼勝到風(fēng)門處查看后電話匯報稱有人被風(fēng)門擠了。調(diào)度室隨即通知井下帶班領(lǐng)導(dǎo)、礦區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)、車隊負(fù)責(zé)人、施工單位負(fù)責(zé)人、救護(hù)隊立即開展救援，通知綜合部安排車輛在井口接應(yīng)，并通知安全副總經(jīng)理梁增龍，同時調(diào)度室向副總經(jīng)理(主持工作)蔡瑞春匯報了此事故。

22時許，救援人員到達(dá)事故現(xiàn)場，劉忠移出事故車輛，安裝隊職工呂同宣、賀移濤將傷者抬至指揮車上;22時20分左右，候貽偉駕駛車輛，同呂同宣、賀移濤一起將張繼貴運(yùn)送到達(dá)地面，隨即送往哈密紅星醫(yī)院進(jìn)行救治，9月19日8時52分經(jīng)搶救無效臨床死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

無軌膠輪車司機(jī)張繼貴將車停在坡度為9°的11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門處違規(guī)下車，在未設(shè)置車輛止退器的情況下開啟風(fēng)門時，被下溜的無軌膠輪車擠在風(fēng)門上，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.第二工程處安全生產(chǎn)管理制度落實不到位。第二工程處在國投哈密公司施工期間，未健全安全管理制度和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格落實《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》，僅安排兩名副處長實行輪值，規(guī)定每周輪值一次，每次下井時間不少于3小時。

2.第二工程處安全管理混亂。第二工程處對臨時工程和設(shè)施安全管理重視程度不夠，未對臨時改變的運(yùn)輸線路風(fēng)險點(diǎn)制定有針對性的安全措施;對臨時設(shè)施的安全風(fēng)險管控簡單采用人防方式，未采取安裝自動風(fēng)門等措施從根本上杜絕和防范事故;對已辨識出的車輛過風(fēng)門存在的安全風(fēng)險，輔助運(yùn)輸隊僅在班前會上、微信群內(nèi)作出“經(jīng)過11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門時，司機(jī)不允許自己下車開風(fēng)門，必須等待服務(wù)區(qū)隊安排人員開啟風(fēng)門”的要求，未落實“傾斜井巷風(fēng)門必須設(shè)專人管理”的措施消除風(fēng)險。

3.國投哈密公司對第二工程處安全管理不到位。國投哈密公司領(lǐng)導(dǎo)在帶班過程中不注重對臨時運(yùn)輸路線上各環(huán)節(jié)風(fēng)險、隱患和“三違”現(xiàn)象的排查;對第二工程處未健全安全管理制度、未執(zhí)行《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》、未按規(guī)定設(shè)專人管理11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門等安全風(fēng)險，未督促整改落實。

4.國投哈密公司安全培訓(xùn)工作不到位。安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作流于形式，從業(yè)人員安全意識淡薄，遵章守紀(jì)的自覺性不強(qiáng)，自保互保意識差。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施及建議

(一)國投哈密公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，全面開展隱患排查整頓。認(rèn)真汲取本起事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)行深刻反思;組織開展礦井全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)的安全大排查，全面排查風(fēng)險隱患和安全管理漏洞;開展安全大整頓，狠抓作風(fēng)建設(shè)和作業(yè)整治，嚴(yán)格落實領(lǐng)導(dǎo)跟班帶班責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，及時制止、糾正違章作業(yè)行為，確保按章操作;嚴(yán)格執(zhí)行事故信息上報規(guī)定，及時準(zhǔn)確上報事故，嚴(yán)禁瞞報、謊報、漏報和遲報。

(二)國投哈密公司要建立健全安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。牢固樹立風(fēng)險防范意識，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場崗位安全風(fēng)險辨識能力，認(rèn)真對生產(chǎn)環(huán)節(jié)中的危險源進(jìn)行辨識評估并采取有效措施進(jìn)行管控，防止風(fēng)險演變成事故隱患。加強(qiáng)臨時性工作、臨時設(shè)施設(shè)備的安全管控，排查風(fēng)險、完善措施，緊盯現(xiàn)場、閉環(huán)管理。加強(qiáng)隱患排查治理力度，全面掌握隱患治理薄弱環(huán)節(jié)，及時落實防控整改措施，真正做到安全隱患立行立改。

(三)國投哈密公司要強(qiáng)化主體責(zé)任落實，嚴(yán)格規(guī)范管理。要建立健全從主要負(fù)責(zé)人到一線員工的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍等內(nèi)容，加強(qiáng)監(jiān)督考核，確保責(zé)任落實，增強(qiáng)法治意識和安全意識，做到依法依規(guī)組織生產(chǎn)，自覺抵制違章冒險作業(yè)。

(四)國投哈密公司要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。組織開展事故案例警示教育，提升全員安全風(fēng)險防范意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)和應(yīng)急處置能力，做到以案警人，切實增強(qiáng)職工自保、互保和聯(lián)保意識，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律等“三違”現(xiàn)象。加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)的針對性，使從業(yè)人員熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程，提高作業(yè)人員遵章守紀(jì)的自覺性。

(五)國投哈密公司要切實加強(qiáng)安全技術(shù)管理。加大安全投入力度，全面提升煤礦智能化水平，強(qiáng)化物防、技防建設(shè)，實現(xiàn)減人則安。制定無軌膠輪車運(yùn)輸過風(fēng)門安全技術(shù)措施，開展無軌膠輪車運(yùn)輸安全專項整治，提高井下輔助運(yùn)輸安全保障水平。

(六)國投哈密公司要切實加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。按照《煤礦安全規(guī)程》第155條的規(guī)定，應(yīng)在傾斜運(yùn)輸巷安裝自動風(fēng)門或設(shè)專人管理。制定防止礦車或者風(fēng)門碰撞人員以及礦車碰壞風(fēng)門的安全措施，并加以落實。強(qiáng)化現(xiàn)場作業(yè)管理，完善井下照明設(shè)施和通訊設(shè)施，滿足作業(yè)現(xiàn)場照明和通訊需求。