來源：煤礦安全網

一、事故概況

2022年10月26日5時52分，宣威市能拓礦業(yè)有限公司爛壩煤礦(以下簡稱：爛壩煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失260.8萬元。

二、事故發(fā)生經過

2022年10月24日，中班瓦檢員范某某到反掘10303運輸巷掘進工作面檢查瓦斯時發(fā)現(xiàn)，10303回采工作面切眼內局部地段頂板受壓變低、距反掘10303運輸巷掘進迎頭10m處巖層脫落被金屬網兜住形成“網兜”。范某某向礦長湯某某進行匯報后，湯某某安排掘進六隊26日夜班進行維修。

2022年10月26日0時至8時，爛壩煤礦井下安排4個作業(yè)點。事故當班共計52人入井，其中反掘10303運輸巷維修(事故地點)7人、10304綜采工面10人、北翼通風行人斜巷掘進工作面7人、10303水倉掘進工作面7人，其余21人為安全生產管理人員及輔助工，當班帶班礦領導為安全副總工程師浦某某、安全員石某某、瓦檢員范某某。且反掘10303運輸巷維修作業(yè)點6人和10304綜采工面4人未攜帶識別卡。

10月25日23時30分，掘進六隊隊長孔某某在井口組織召開班前會，安排當班工作，任務是維修10303回采工作面切眼和反掘10303運輸巷道。23時40分班長孔某某一行6人入井，到達維修點后，孔某某安排楊某某操作帶式輸送機，孔某某、董某某、董某某、趙某某和陳某某對10303回采工作面切眼和反掘10303運輸巷進行維修作業(yè)。10月26日0時30分孔某某入井，到達現(xiàn)場向孔某某交代了安全注意事項后，便去10303回風巷二聯(lián)巷臨時排水點排水。5時40分，10303回采工作面切眼維修結束，董某某去飲水，孔某某、董某某、陳某某和趙某某4人接著去處理反掘10303運輸巷“網兜”，期間孔某某又來到維修作業(yè)地點時發(fā)現(xiàn)，作業(yè)人員未按規(guī)定使用臨時支護、作業(yè)人員違章冒險作業(yè)，但未加制止，也沒有要求立即改正。5時52分，陳某某和趙某某離開維修作業(yè)點到10303回采工作面切眼處搬運支護材料，兩人在往外行走的過程中突然聽到身后“轟”的一聲，就立即返回檢修點，發(fā)現(xiàn)董某某、孔某某已被埋壓在被剪開的“網兜”垮落下來的巖石下面，董某某右腿被壓，孔某某肩部以下被埋壓，喊二人名字只有董某某應答，孔某某無回應。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質

(一)事故直接原因

事故地點頂板巖層節(jié)理發(fā)育、破碎且未按規(guī)定進行支護，巖層脫落被金屬網兜住形成“網兜”;作業(yè)人員在未采取臨時支護措施的情況下，站在“網兜”下方剪開金屬網，“網兜”巖石連帶頂板碎石一起冒落導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.爛壩煤礦主體責任落實不到位

(1)安全生產管理混亂，主體責任不落實。一是煤礦法定代表人履職不到位，對煤礦安全生產不督促、檢查和過問。煤礦安全生產管理知識欠缺、能力不足。煤礦安全生產管理由實際控制人把控，安全生產管理機構未能發(fā)揮應有作用。二是安全管理人員配備不足，一人多崗及交叉任職。生產技術科科長兼任掘進六隊隊長，通防副總工程師兼任通風科科長和調度室主任;生產技術科技術員同時也是地測科技術員;地測科除科長外，其他技術員同時也是其他科的科長或科員。

(2)安全發(fā)展理念樹得不牢，法治觀念淡薄。一是多次拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令，隱瞞采掘工作面，故意逃避安全監(jiān)管。煤礦故意在井下調度通訊系統(tǒng)上加裝不具備錄音功能的電話，且內部約定涉及敏感問題一律使用不具備錄音功能電話進行聯(lián)絡。宣威市能源局按照有關精神于9月18日責令10303回采工作面區(qū)域掘進工作面停止作業(yè)，9月28日，樂豐煤管所發(fā)現(xiàn)煤礦未停止作業(yè)后，再次責令煤礦停止作業(yè)，但煤礦仍拒不執(zhí)行指令，煤礦采取在10303回風巷入口處設置柵欄的方式隱瞞10303回采工作面開切眼、反掘10303運輸巷施工作業(yè)。二是蓄意隱瞞不報事故。2022年10月26日，發(fā)生事故后，煤礦實際控制人和礦長商量不上報事故，未按規(guī)定向有關單位或部門報告事故情況。三是隱瞞井下作業(yè)人員數(shù)量。

煤礦設置兩本入井人員登記薄，一本記錄培訓合格人員，一本記錄未培訓人員，部分入井人員未錄入人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，不帶識別卡入井。

(3)技術管理混亂。一是煤礦未按盤區(qū)設計施工。一盤區(qū)設計中10303回采工作面東邊有一塊三角煤，煤礦考慮回收，未經安全技術論證，隨意調整采掘布置，擅自在一盤區(qū)設計范圍外布置仍命名為10303的回采工作面開采三角煤柱。二是作業(yè)規(guī)程、安全措施審查把關不嚴。安全副礦長等安全生產管理人員對作業(yè)規(guī)程、安全措施內容不清楚，未審查及簽署意見。

(4)安全教育培訓不到位。一是組織未經安全培訓合格的從業(yè)人員入井作業(yè)，事故發(fā)生地點的6名作業(yè)人員均未按規(guī)定參加安全培訓。二是安全措施未組織貫徹學習?！?0303運輸巷順槽處理網兜安全技術措施》未貫徹學習，僅在班前會上交代安全注意事項就組織作業(yè)。從業(yè)人員操作技能水平低，安全意識淡薄，自保互保意識差。

(5)現(xiàn)場安全管理不到位。一是安全措施落實不到位。煤礦未按《10303運輸巷(反掘)掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定進行支護，也未按《10303運輸巷順槽處理網兜安全技術措施》要求在距離維修點5m處施工錨索加強支護。二是當班帶班礦領導、安全員、隊長發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未采取臨時支護和防止失修范圍擴大措施的違章冒險作業(yè)行為未予以制止，“三違”現(xiàn)象突出。

2.安全監(jiān)管責任落實有差距

(1)駐礦安全監(jiān)管人員履職不到位。駐礦盯守人員未認真履行職責，僅對批準的煤礦采掘工作面實施檢查，未按照職責要求對煤礦采掘工作面、入井人員、隱患排查治理等工作進行監(jiān)督檢查，駐礦期間檢查不仔細、不認真，未能有效管控煤礦長期隱瞞井下作業(yè)人數(shù)、違規(guī)組織施工作業(yè)等的違法違規(guī)行為。

(2)安全監(jiān)管執(zhí)法力度存在“寬、松、軟”。宣威市能源局樂豐煤管所2022年對爛壩煤礦開展安全監(jiān)管執(zhí)法38次，查出事故隱患428條，對煤礦存在安全生產管理體系混亂、技術管理混亂、職責不清、不執(zhí)行監(jiān)管指令等行為未采取有效措施督促改正并依法實施行政處罰。

(三)事故性質

經事故調查組認定，該起事故是一起生產安全責任事故，事故發(fā)生后煤礦蓄意隱瞞不報。

四、事故防范和整改措施

(一)樹牢安全發(fā)展理念，壓實安全監(jiān)管責任。認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和重要指示精神，提高政治站位，堅持“人民至上、生命至上”，堅持黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責,堅守安全生產底線。一是宣威市人民政府要督促有關部門切實履行煤炭行業(yè)管理和煤礦安全生產監(jiān)管責任，按照《曲靖市人民政府辦公室關于加強全市煤礦安全監(jiān)管隊伍建設的通知》規(guī)定配齊配強專業(yè)的安全監(jiān)管人員，加強安全監(jiān)管人員業(yè)務培訓，提升能力素質。二是要統(tǒng)籌安全與發(fā)展，處理好“保安”與“保供”的關系。宣威市、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府要在確保安全的前提下才能有序釋放產能，堅決杜絕以保供的名義降低安全生產標準、突破安全底線。三是要督促宣威市能源局加強對煤礦井下采掘作業(yè)點布置及作業(yè)規(guī)程的備案審查把關及檢查工作，杜絕煤礦違規(guī)組織采掘作業(yè)，切實發(fā)揮駐礦安監(jiān)員“前哨”作用，保持“打非治違”高壓態(tài)勢，嚴打“五假五超三瞞三不”等違法違規(guī)行為。

(二)增強法治意識，筑牢安全生產防線。一是嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，堅決杜絕蓄意隱瞞安全生產情況、隱瞞不報生產安全事故行為。嚴格執(zhí)行安全監(jiān)管指令，堅決禁止違法違規(guī)組織生產。嚴格按照設計、作業(yè)規(guī)程、安全措施組織施工，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)。二是建立健全安全管理機構。煤礦要嚴格按照《云南省生產經營單位安全生產主體責任規(guī)定》《曲靖市人民政府辦公室關于提升全市煤礦辦礦能力的通知》要求配齊配強安全生產管理人員，嚴禁一人多崗、混崗。明確崗位職責，規(guī)范崗位分工，進一步健全完善覆蓋各層級、各崗位、各工種安全生產責任體系和獎懲考核制度，強化考核，確保各項安全管理制度落到實處。三是進一步建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，全面辨識安全風險、系統(tǒng)排查事故隱患，切實將風險辨識管控挺在事故隱患前面、將隱患排查整改挺在事故前面;扎實開展安全生產標準化管理體系建設，做到事事有標準、人人守標準，有效杜絕“三違”行為。

(三)加強技術管理，強化安全管理。一是煤礦企業(yè)要優(yōu)化、簡化系統(tǒng)。堅持技術先行，指導安全生產。做到科學、合理安排井下采掘計劃。嚴禁隨意變更采、盤區(qū)設計及回采工作面布置，若需要調整的，須通過安全技術論證后，做到技術可行，安全合理。二是強化對作業(yè)規(guī)程和安全措施的編制、審查審批及貫徹執(zhí)行。編制的作業(yè)規(guī)程、安全措施要切合實際，對安全生產要具有指導作用?？偣こ處熞J真組織各部門、各專業(yè)安全生產管理人員對作業(yè)規(guī)程、安全措施進行會審，并根據(jù)作業(yè)點情況變化及時進行補充完善。采掘工作面遇斷層、破碎帶等地質構造要及時補充完善安全措施，督促落實到位。三是要落實《進一步規(guī)范煤礦技術管理事項審批工作的通知》(礦安云〔2022〕120號)等精神，嚴格執(zhí)行礦井采掘方案設計、采掘工作面布置、編制的作業(yè)規(guī)程及安全措施的備案審查工作。嚴禁隱患排查治理不到位組織采掘作業(yè)。

(四)壓實主體責任，加強煤礦頂板管理。一是煤礦企業(yè)要加強地質分析和預測工作，超前研判管控頂板中存在的風險，做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早處置。二是要嚴格按照《煤礦安全生產標準化基本要求及評分方法》建立驗收制度，每班由專人對照安全標準化標準對工程質量進行驗收，嚴禁隨意降低支護標準、強度要求。三是煤礦企業(yè)要加強頂板管理，認真落實《國家礦山安全監(jiān)察局關于印發(fā)3項煤礦頂板管理規(guī)定》(礦安〔2022〕135號)規(guī)定。強化錨桿支護巷道頂板管理，在巷道開掘前，必須查明掘進巷道周邊地質構造、頂?shù)装鍑鷰r結構、巖體巖性、測定巖石物理力學參數(shù)和進行圍巖地質力學評估。四是在掘進施工前要編制錨桿支護設計，必須進行圍巖分類管理。堅持“一巷一設計”原則，錨桿支護設計應當對錨桿(索)的形式、規(guī)格、安設角度和錨桿拉拔力、錨索預緊力作出明確規(guī)定。錨桿支護設計的支護強度必須滿足對應的圍巖條件，確保“支得住、支得牢”。巷道掘進過程中應當實行錨桿逐排、錨索逐根編號管理，建立“班組自檢”“隊日檢”和“煤礦抽檢”三級質檢制度。對錨桿支護巷道進行頂板離層、圍巖表面位移、錨桿(索)載荷監(jiān)測。五是對壓力顯現(xiàn)的巷道必須采用架棚、單體液壓支柱補強或者注漿加固等加強支護措施，選用的錨桿支護材料必須符合保障安全生產的國家標準和相應行業(yè)標準，并具有產品合格證。六是維修井巷時，必須有安全措施，嚴防頂板冒落傷人、堵人。維修錨網井巷時，施工地點必須采取臨時支護和防止失修范圍擴大的措施，要嚴格按照先支后拆、先頂后幫、由外向里的原則，嚴禁空頂作業(yè)。

(五)強化現(xiàn)場安全管理，確保隱患動態(tài)“清零”。一是嚴格落實礦領導帶班下井制度。采掘作業(yè)過地質構造帶、老巷、煤柱或冒頂區(qū)、巷道開口、巷道貫通、石門揭煤等高風險作業(yè)點必須有煤礦安全員、班長、隊長、礦領導現(xiàn)場督促檢查，加強現(xiàn)場安全管理。二是加強現(xiàn)場風險研判。煤礦安全管理人員要全面分析研判井下各作業(yè)地點存在的安全風險，充分利用早調會、班前會等會議，向作業(yè)人員進行通報，并提出注意事項，有針對性地加強督促檢查風險防范措施落實工作。三是加強現(xiàn)場安全措施落實。每班作業(yè)前，當班班組長、安全員、隊長要先對風險防范措施落實情況進行檢查，確保隱患排查整改到位，嚴禁安全措施不落實組織作業(yè)。四是認真開展事故隱患“清零“行動。對各級安全檢查執(zhí)法、煤礦日常安全檢查等發(fā)現(xiàn)的事故隱患進行“清零”，對未整改完成和整改不合格的，要盯住整改到位，確保對單銷號。

(六)加強安全教育和培訓，提高自?；ケＤ芰ΑＲ皇菑娀踩珳逝嘤?，有針對性地開展不同工種、不同崗位人員安全教育和培訓工作，提高從業(yè)人員自保、互保和風險辨識意識，提升應知應會和崗位操作技能，定期采取知識測試、現(xiàn)場提問、手指口述、實操演練等方式測試其對相關知識的掌握情況，消除習慣性違章和不安全行為，嚴禁安排未經安全培訓或培訓不合格從業(yè)人員上崗作業(yè)。二是持續(xù)深入開展“學法規(guī)、抓落實、強管理”活動。加強組、班、隊建設，組織班組長以上安全生產管理人員深入學習新修訂的《中華人民共和國安全生產法》《刑法修正案(十一》《煤礦重大事故隱患判定標準》等法律法規(guī)規(guī)章，強化法治意識。嚴格執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，杜絕隱瞞井下作業(yè)人數(shù)，遲報、瞞報事故。三是加強事故警示教育。宣威市煤礦安全監(jiān)管部門及煤礦企業(yè)要深刻汲取2022年以來曲靖市發(fā)生的煤礦事故教訓，按照“四個看待”要求建立健全事故警示教育長效機制，常態(tài)化開展事故警示教育。推動煤礦“簡系統(tǒng)、強裝備、夯基礎、控風險、遏事故、利長遠”行動落實落地，見成效。