來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年6月28日20時(shí)50分左右，山西柳林煤礦有限公司(以下簡(jiǎn)稱柳林煤礦)井下8^#煤副水倉(cāng)掘進(jìn)工作面開(kāi)口往里約6.5m處發(fā)生一起一般機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失207.1萬(wàn)元。事故發(fā)生后，礦方遲報(bào)。

二、事故經(jīng)過(guò)以及應(yīng)急處置情況

(一)事故經(jīng)過(guò)

2022年6月28日6時(shí)左右，柳林煤礦通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)康丑龍電話聯(lián)系運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)馮兵虎，確認(rèn)鉆機(jī)已運(yùn)送至8^#煤采區(qū)水倉(cāng)附近，隨后聯(lián)系探水隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)賈永生借調(diào)3名探水工。

6時(shí)10分左右康丑龍組織探水隊(duì)探水工景艮才、高宏平、劉喜軍和通風(fēng)隊(duì)抽采工郭軍軍4人學(xué)習(xí)了《8^#煤層采區(qū)主、副倉(cāng)間噴漿孔施工安全技術(shù)措施》，安排他們到8#煤采區(qū)副水倉(cāng)掘進(jìn)工作面施工鉆孔。

6時(shí)40分左右四人相繼入井，約8時(shí)30分左右到達(dá)采區(qū)水倉(cāng)附近，景艮才操作鉆機(jī)行駛，劉喜軍、高宏平配合拖動(dòng)電纜，將鉆機(jī)駛?cè)敫彼畟}(cāng)掘進(jìn)工作面，郭軍軍準(zhǔn)備鉆桿等工具。

11時(shí)左右，康丑龍到達(dá)副水倉(cāng)掘進(jìn)工作面，隨后向閆海平匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)巖質(zhì)不好、施工難度大，為了不影響掘進(jìn)進(jìn)度，閆海平要求鉆孔繼續(xù)施工。12時(shí)40分左右、14時(shí)左右和16時(shí)左右景艮才等人先后施工三個(gè)鉆孔，前兩個(gè)鉆孔塌孔，第三個(gè)鉆孔擴(kuò)孔成功。

19時(shí)左右，康丑龍安排清理現(xiàn)場(chǎng)。19時(shí)50分左右景艮才駕駛鉆機(jī)后撤，高宏平、劉喜軍、郭軍軍三人拖動(dòng)電纜，康丑龍?jiān)阢@機(jī)后方約5m左右指揮。

鉆機(jī)回撤至距副水倉(cāng)交叉口6、7m處(此處坡度12°)，康丑龍安排景艮才將鉆機(jī)向巷道右?guī)驼{(diào)向并?？浚S后去主副水倉(cāng)交叉口。這時(shí)安全員薛對(duì)財(cái)進(jìn)入副水倉(cāng)工作面，并叮囑鉆機(jī)司機(jī)注意安全，后進(jìn)入副水倉(cāng)掘進(jìn)工作面迎頭查看鉆孔施工和頂板情況。

景艮才駕駛鉆機(jī)向右?guī)驼{(diào)向，鉆機(jī)左側(cè)履帶壓在刮板運(yùn)輸機(jī)上，右側(cè)履帶將底板矸石刨開(kāi)，鉆機(jī)向右傾斜，高宏平、郭軍軍和劉喜軍見(jiàn)狀對(duì)景艮才進(jìn)行了提醒。景艮才下車觀察履帶情況，安排高宏平拿來(lái)兩根枕木。高宏平將一根枕木放置在鉆機(jī)右后側(cè)下穩(wěn)固裝置下面，景艮才操作下穩(wěn)固裝置將鉆機(jī)調(diào)平，高宏平將另一根枕木放置在右側(cè)履帶下，景艮才繼續(xù)駕駛鉆機(jī)向右側(cè)擺動(dòng)，在此過(guò)程中，景艮才從鉆機(jī)駕駛位置下來(lái)，站在鉆機(jī)右側(cè)操作，鉆機(jī)突然向右傾倒，景艮才發(fā)出“哇”的一聲，身體被擠在鉆機(jī)操作臺(tái)與巷道右?guī)椭g。此時(shí)大約是20時(shí)50分。

(二)事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，郭軍軍大喊“快!鉆機(jī)壓住人了!快來(lái)救人!”，劉喜軍喊“快停電!”，電工李玉厚聽(tīng)到喊聲立即停電。安全員薛對(duì)財(cái)聞聲跑出來(lái)，見(jiàn)有人被鉆機(jī)壓住，急忙跑至主副水倉(cāng)交叉處用電話向礦調(diào)度室報(bào)告，隨后跑到主水倉(cāng)通知帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李軍軍。李軍軍、康丑龍組織現(xiàn)場(chǎng)救援，劉喜軍找來(lái)倒鏈、郭軍軍找來(lái)鏈子、高宏平呼叫運(yùn)料隊(duì)人員幫忙救援，眾人輪流快速拉倒鏈，將景艮才救出。22時(shí)20分左右，眾人用錨桿、金屬網(wǎng)和風(fēng)筒布制作的簡(jiǎn)易擔(dān)架運(yùn)送景艮才出井。

20時(shí)56分，安全生產(chǎn)調(diào)度中心調(diào)度員李志飛接到薛對(duì)財(cái)報(bào)告后，立即向礦長(zhǎng)馮德志報(bào)告，馮德志隨即安排車輛到混合平硐口等待。傷者景艮才出井后，閆海平和安全副礦長(zhǎng)柳長(zhǎng)榮一起將傷者送往柳林縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，22時(shí)45分，景艮才經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

鉆機(jī)在底板有浮矸的坡道上進(jìn)行調(diào)向作業(yè)時(shí)，鉆機(jī)司機(jī)違章站立于鉆機(jī)右側(cè)與巷道右?guī)椭g進(jìn)行操作，被失衡傾倒的鉆機(jī)擠壓至巷道右?guī)?，?dǎo)致事故發(fā)生，是本起事故的直接原因。

2.間接原因

(1)反“三違”工作落實(shí)不到位。柳林煤礦作業(yè)人員“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重，通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)違章指揮鉆機(jī)司機(jī)在坡道上對(duì)鉆機(jī)進(jìn)行調(diào)向作業(yè);安全員發(fā)現(xiàn)鉆機(jī)司機(jī)違章在坡道上對(duì)鉆機(jī)進(jìn)行調(diào)向作業(yè)后未進(jìn)行制止。

(2)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量疏于管控，對(duì)重點(diǎn)工作疏于管理。項(xiàng)目部對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量管控不嚴(yán)，監(jiān)理部對(duì)項(xiàng)目部施工質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán);柳林煤礦通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)未對(duì)回撤鉆機(jī)作業(yè)進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)管。

(3)勞動(dòng)組織不規(guī)范。臨時(shí)抽調(diào)探水隊(duì)探水工與通風(fēng)隊(duì)抽采工一同作業(yè)，安全風(fēng)險(xiǎn)加劇;鉆孔施工作業(yè)人員超時(shí)作業(yè)，連續(xù)作業(yè)時(shí)間近15小時(shí)。

(4)安全管理不到位。柳林煤礦安全管理存在漏洞，鉆孔施工安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，安全員未進(jìn)行跟蹤監(jiān)管，跟班礦長(zhǎng)未親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督;鑫飛集團(tuán)安全監(jiān)督管理不到位，督促柳林煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對(duì)該礦安全風(fēng)險(xiǎn)管控和事故隱患排查治理工作督促指導(dǎo)不力。

(5)技術(shù)管理不到位。技術(shù)人員配備不齊，技術(shù)措施缺項(xiàng)漏項(xiàng)。一是項(xiàng)目部管理人員缺崗，機(jī)電負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不在崗;二是監(jiān)理部總監(jiān)理工程師長(zhǎng)期不在崗;三是項(xiàng)目部編制的作業(yè)規(guī)程與施工組織設(shè)計(jì)內(nèi)容相比有缺項(xiàng)。

(6)地方安全監(jiān)管部門監(jiān)管不到位。柳林鎮(zhèn)人民政府和柳林縣應(yīng)急管理局對(duì)柳林煤礦安全監(jiān)督檢查不到位。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施與整改建議

(一)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

柳林煤礦要深刻認(rèn)識(shí)和反思事故暴露出的問(wèn)題，從自身做起，不斷加強(qiáng)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣傳貫徹落實(shí)，牢固樹(shù)立以人為本，安全發(fā)展的理念，進(jìn)一步強(qiáng)化安全第一的責(zé)任意識(shí)，各級(jí)管理人員和職工要認(rèn)真履行崗位職責(zé)，把安全工作放在首位，創(chuàng)新工作方法，狠抓責(zé)任落實(shí)。要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的安全管理工作，各級(jí)各崗位人員要緊盯重點(diǎn)工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。要督促監(jiān)理單位落實(shí)好監(jiān)理責(zé)任，對(duì)監(jiān)理單位履職情況進(jìn)行審查，充分發(fā)揮監(jiān)理單位作用。要嚴(yán)格落實(shí)事故上報(bào)有關(guān)規(guī)定，按要求及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)事故，嚴(yán)禁遲報(bào)漏報(bào)謊報(bào)和瞞報(bào)。

(二)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理

柳林煤礦要加強(qiáng)對(duì)特殊作業(yè)、臨時(shí)性工作等作業(yè)地點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)盯守，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，切實(shí)抓好作業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。要扎實(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)反“三違”工作，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律。要合理安排職工勞動(dòng)作業(yè)，杜絕職工超時(shí)疲勞作業(yè)。

施工單位要嚴(yán)格執(zhí)行施工組織設(shè)計(jì)和作業(yè)規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的日常安全檢查工作，保證建設(shè)項(xiàng)目的施工質(zhì)量。

監(jiān)理單位要履行好監(jiān)理責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)施工單位施工組織設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程等的審查，保障建設(shè)項(xiàng)目施工安全、高效。

(三)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)工作

柳林煤礦要進(jìn)一步強(qiáng)化全員安全教育培訓(xùn)工作，持續(xù)提升從業(yè)人員素質(zhì)，加強(qiáng)職工安全風(fēng)險(xiǎn)防范和自主保安意識(shí)教育，切實(shí)增強(qiáng)職工自救互救能力和遵章作業(yè)意識(shí)。

(四)認(rèn)真落實(shí)主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責(zé)任

鑫飛集團(tuán)要切實(shí)履行煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)所屬煤礦的安全管理，進(jìn)一步提升安全管理實(shí)效。要加強(qiáng)對(duì)礦井日常施工組織情況的跟蹤，加強(qiáng)對(duì)礦井建設(shè)項(xiàng)目的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)管控和事故隱患排查治理工作的監(jiān)督指導(dǎo)，制定和落實(shí)好事故預(yù)防和應(yīng)急處置計(jì)劃，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

(五)進(jìn)一步落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任

柳林鎮(zhèn)人民政府要落實(shí)好屬地監(jiān)管責(zé)任，柳林縣應(yīng)急管理局要落實(shí)好安全監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化轄區(qū)范圍內(nèi)煤礦的日常安全監(jiān)管工作，督促煤礦企業(yè)認(rèn)真履行主體責(zé)任，扎實(shí)開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)。加強(qiáng)監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高監(jiān)管人員執(zhí)法水平。