來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年3月19日11時50分，安順盤龍樹集團(tuán)有限公司普定縣貓洞鄉(xiāng)桐鑫煤礦（以下簡稱桐鑫煤礦）井下發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失596.45萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2022年3月19日早班，曹良平主持召開調(diào)度會，安排張明國、鮑文義、葉明成、胡明亮4人到一采區(qū)軌道下山上段擴(kuò)修作業(yè)，入井帶班礦級領(lǐng)導(dǎo)為郭明，瓦斯檢查工陳文兵，無安全檢查工巡查、監(jiān)督現(xiàn)場作業(yè)安全。

7時30分左右，張明國、鮑文義、葉明成、胡明亮4人入井，到一采區(qū)軌道下山上段擴(kuò)修作業(yè)。4人到達(dá)作業(yè)點(diǎn)后，先臥底、出矸、挖腿窩，然后用單體液壓支柱支撐棚梁更換棚腿，未撤除棚梁，未清理巷道長期失修頂板離層產(chǎn)生的活矸。至11時50分，4人施工完兩架工字鋼棚，發(fā)現(xiàn)剛架好的第二架工字鋼棚左側(cè)棚腿未貼緊巷幫，便用單體液壓支柱撐在棚腿間推移棚腿貼向巷幫，鮑文義手拿液壓槍在單體液壓支柱旁加液，葉明成等3人在一旁觀察，棚腿已推移到位，鮑文義未及時停下，棚腿推移后棚梁突然脫落，頂板隨即冒落，棚梁和矸石砸中鮑文義頭、胸等部位，導(dǎo)致事故發(fā)生。

三、事故原因和性質(zhì)

(一）直接原因

工人在一采區(qū)軌道下山上段擴(kuò)修作業(yè)時違章操作，工字鋼棚支護(hù)失效，棚梁及頂板冒落砸中作業(yè)人員造成事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.桐盤煤礦

（1）拒不執(zhí)行停產(chǎn)整頓決定，停產(chǎn)整頓期間違法組織一采區(qū)軌道下山上段擴(kuò)修建設(shè)作業(yè)。

（2）施工作業(yè)方式錯誤，現(xiàn)場安全管理混亂。①一采區(qū)軌道下山上段擴(kuò)修架棚作業(yè)時，在未采取臨時支護(hù)頂板措施、未清除巷道幫頂活矸的情況下，只更換兩幫棚腿，不撤除原支護(hù)頂梁。②工人冒險蠻干，使用單體液壓支柱推移棚腿，導(dǎo)致鋼棚支護(hù)失效。③無安全檢查工監(jiān)督檢查現(xiàn)場作業(yè)安全，安全隱患得不到及時排除，無人制止工人違章操作。

（3）未執(zhí)行安全技術(shù)措施審批制度，技術(shù)管理缺位。一采區(qū)軌道下山利用原有巷道改造，巷道擴(kuò)修作業(yè)未制定安全技術(shù)措施。巷道擴(kuò)修支護(hù)未按批復(fù)的《安全設(shè)施設(shè)計》采取錨網(wǎng)噴，實際采用工字鋼架棚支護(hù)。

（4）對工人的安全教育不到位，現(xiàn)場作業(yè)人員未掌握架棚工安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制有關(guān)規(guī)定，安全意識淡薄。

（5）安全技術(shù)管理能力弱，特種作業(yè)人員配備不足。①安全副礦長、生產(chǎn)副礦長不具有大專及以上學(xué)歷，不具備擔(dān)任礦級管理人員資格。②未配備采掘、機(jī)電運(yùn)輸和地測的副總工程師。③未按要求配備安全管理職能科室技術(shù)管理人員。④特種作業(yè)人員配備不足。

2.盤龍樹公司

(1)企業(yè)主體責(zé)任不落實。①安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，未配備負(fù)責(zé)生產(chǎn)、機(jī)電管理的副總經(jīng)理。②未按要求配備公司安全生產(chǎn)職能部門所需技術(shù)人員。③未分析掌握所屬煤礦存在的安全風(fēng)險并采取防范措施，未督促下屬煤礦消除事故隱患。

(2)管理人員未認(rèn)真履職。①2022年以來，公司僅在3月9日對桐盤煤礦開展了一次安全檢查，且無相關(guān)檢查問題和處置記錄。②未督促桐鑫煤礦落實普定縣工信局下達(dá)的安全監(jiān)管現(xiàn)場處理決定和停產(chǎn)整頓決定，公司管理人員未及時制止煤礦的違法違規(guī)行為。

3.普定縣工信局

(1)安全監(jiān)管指令處置落實不到位。3月16日，向桐鑫煤礦下達(dá)了責(zé)令停產(chǎn)整頓行政處罰決定，未按要求通知公安、電力監(jiān)管部門停止向煤礦供應(yīng)民用爆炸物品和采取限制供電措施。

(2)駐礦安壘監(jiān)管失守。2月17日，普定縣工信局派李江華駐桐鑫煤礦盯守監(jiān)督煤礦安全生產(chǎn)，李江華未深入了解桐鑫煤礦井下建設(shè)施工情況，未督促煤礦落實停產(chǎn)整頓決定，未制止煤礦違法建設(shè)施工行為。

4.普定縣人民政府

落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。本次事故前，省委、省政府多次以省委常委會會議、省政府常務(wù)會議、全省安全生產(chǎn)電視電話會議、警示教育大會等形式對安全穩(wěn)定工作作了安排部署，3月13日，國家礦山安全監(jiān)察局貴州局針對普定縣轄區(qū)煤礦存在邊建設(shè)邊生產(chǎn)等重大違法違規(guī)行為，也向普定縣人民政府下達(dá)了加強(qiáng)和改善煤礦安全監(jiān)管建議書，普定縣人民政府對上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作的安排部署落實不到位，長期未建立有效的煤礦安全監(jiān)管激勵監(jiān)督機(jī)制，在督促煤礦安全監(jiān)管部門履職盡責(zé)上力度不夠。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施及建議

(一)煤礦企業(yè)要強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。煤礦企業(yè)要明確長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)，增強(qiáng)依法辦礦管礦意識，切實保障安全投入，配齊配強(qiáng)“五職礦長”，按要求設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊專業(yè)技術(shù)人員，健全落實煤礦安全生產(chǎn)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制考核，切實擔(dān)起企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任。

(二)煤礦企業(yè)要強(qiáng)化技術(shù)和現(xiàn)場安全管理。井下作業(yè)要編制針對性的作業(yè)規(guī)程和有效的安全技術(shù)措施，并確保技術(shù)措施在現(xiàn)場兌現(xiàn)，堅決杜絕無規(guī)程措施作業(yè)、違章指揮、冒險蠻干。

(三)煤礦企業(yè)要強(qiáng)化頂板管理安全風(fēng)險防控和隱患排查治理。要根據(jù)工作面地質(zhì)變化，認(rèn)真分析斷層、褶皺等地質(zhì)構(gòu)造造成的巷道頂板破碎、離層等安全風(fēng)險，及時采取加強(qiáng)支護(hù)措施。更換巷道支護(hù)時，在拆除原有支護(hù)前，必須進(jìn)行臨近支護(hù)，拆除原有支護(hù)后，必須除掉頂幫活矸并及時架設(shè)永久支護(hù)。礦井、采區(qū)主要巷道必須嚴(yán)格按照安全設(shè)施設(shè)計要求進(jìn)行支護(hù)，不得擅自改變主要巷道支護(hù)方式。

(四)煤礦企業(yè)要強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。加強(qiáng)對職工的教育培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力和現(xiàn)場操作水平，不斷增強(qiáng)從業(yè)人員安全風(fēng)險辨識能力，提高其自保、互保意識。

(五)保持“打非治違”高壓態(tài)勢，切實擔(dān)當(dāng)維護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)安全的政治責(zé)任。普定縣黨委和政府要深刻認(rèn)識做好煤礦安全工作的極端重要性，部門要嚴(yán)厲查處“五假五超三瞞三不”等非法違法行為，政府和部門要督促駐礦安監(jiān)員履職盡職，切實發(fā)揮駐礦安監(jiān)員的作用。要督促建設(shè)煤礦嚴(yán)格按照批復(fù)的設(shè)計組織建設(shè)施工，情況變化的必須先停止井下建設(shè)施工，對設(shè)計進(jìn)行修改備案或變更，不再利用的巷道一律按規(guī)定密閉到位，新水平、新采區(qū)沒有形成通風(fēng)和排水系統(tǒng)前，嚴(yán)禁施工回采巷道，嚴(yán)禁邊建設(shè)邊生產(chǎn)。煤礦企業(yè)要切實增強(qiáng)法治意識，主動提升安全風(fēng)險防控能力和重大災(zāi)害治理水平，杜絕非法開采、隱蔽作業(yè)、逃避監(jiān)管等重大違法違規(guī)行為。

附件：桐鑫煤礦“3·19”頂板事故現(xiàn)場示意圖