來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年2月11日21時(shí)35分，托克遜縣盤吉煤業(yè)有限公司煤礦(以下簡(jiǎn)稱“盤吉煤礦”)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失146.5萬元。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2022年2月11日16時(shí)，副隊(duì)長(zhǎng)王益飛組織召開班前會(huì)，共19人參加(包括當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉建軍和當(dāng)班安全員馬永明)，會(huì)上，王益飛安排由曾建武負(fù)責(zé)，王新龍和馬奴亥協(xié)助對(duì)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架進(jìn)行移架工作，同時(shí)還對(duì)其它人員進(jìn)行了工作布置。

17時(shí)30分左右，當(dāng)班人員陸續(xù)入井至各工作崗位，曾建武、王新龍和馬奴亥到達(dá)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽后，開始移動(dòng)第一副支架(從外向工作面計(jì)算)和維護(hù)第二、三副支架操作臺(tái)，21時(shí)左右，當(dāng)班人員開始吃晚飯，21時(shí)15分左右，工作面開始進(jìn)行回采作業(yè)。

21時(shí)35分，曾建武安排王新龍、馬奴亥用利用液壓支架吊運(yùn)位于第一副支架立柱1.5m處的工具箱，馬奴亥去操作支架將伸縮梁收回并降低立柱約900mm，曾建武站在支架護(hù)幫板正前方位置，面朝支架喊王新龍和馬奴亥一起將鐵鏈捆綁在護(hù)幫板上，馬奴亥剛離開操作臺(tái)2m，王新龍站在距曾建武30cm的右側(cè)(靠回風(fēng)順槽上幫)，王新龍看到液壓支架頂部的三角形斜梁忽然滑落，喊了聲“快跑”!斜梁迅速滑落，砸到曾建武的身上，將曾建武推倒在超前支架前，王新龍和馬奴亥趕緊上前，看到曾建武左小腿折彎，右腿伸直，仰面躺著，兩人將其扶起，呼喊其姓名，曾建武發(fā)出“哎吆!哎吆!”呻吟聲。

馬奴亥立即到機(jī)尾處找到李萬軍，李萬軍用喊話器喊“上端頭出事了”，當(dāng)班王益飛、廖彩軍等人員從工作面和運(yùn)輸順槽趕到事故地點(diǎn)，21時(shí)46分，廖彩軍向調(diào)度信息指揮中心匯報(bào)說曾建武腿被砸了，現(xiàn)場(chǎng)救援人員用風(fēng)筒布包裹梯子，將曾建武于22時(shí)25分從風(fēng)井運(yùn)送到地面，由劉成仕、曾東義(曾建武之子)等5人將其送往托克遜縣人民醫(yī)院，23時(shí)30分，經(jīng)托克遜縣人民醫(yī)院醫(yī)生確認(rèn)曾建武已死亡，至此救援工作結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)采用基本液壓支架頂梁焊接自行加工的三角形斜梁的方式，作業(yè)人員利用液壓支架吊運(yùn)工具箱，下降立柱后導(dǎo)致液壓支架頂梁前傾，脫焊的三角形斜梁在重力影響下滑落，將架前作業(yè)人員砸傷致死。

(二)間接原因

1.安全管理混亂。2021年2月，煤礦在無安全技術(shù)措施，無審批的情況下對(duì)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽ZY9000/20/42D型液壓支架頂部焊接三角形斜梁，且煤礦未對(duì)焊接進(jìn)行檢測(cè)和驗(yàn)收;煤礦未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護(hù)。

2.安全技術(shù)管理不到位。違反規(guī)定對(duì)支護(hù)設(shè)備進(jìn)行加裝改造;煤礦在進(jìn)行生產(chǎn)、安裝液壓支架三角形斜梁過程中編制的《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全，缺少三角形斜梁材質(zhì)規(guī)格等相關(guān)參數(shù)和與支架的連接方式及安裝的安全措施等內(nèi)容;Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽超前液壓支架加裝的三角形斜梁未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號(hào)AZ112111)要求制作和采用可拆卸的方式進(jìn)行固定。

3.風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，預(yù)判防控重大風(fēng)險(xiǎn)不到位。對(duì)Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動(dòng)超前支架和吊運(yùn)工具箱所存在的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行全面的分析研判。

4.安全培訓(xùn)不到位、自?；ケＲ庾R(shí)差。2021年4月，王益飛任綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，至今未取得安全管理知識(shí)和管理考核證明;掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)廖彩軍、李上，綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)尹進(jìn)銀未取得安全管理知識(shí)和管理考核證明;掘進(jìn)工王新龍轉(zhuǎn)崗至綜采隊(duì)支架輔助工，未進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn);工人在移動(dòng)超前支架過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程規(guī)定。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施建議

1.切實(shí)履行職責(zé)，強(qiáng)化屬地煤礦安全監(jiān)管。托克遜縣要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管工作，牢固樹立“兩個(gè)至上”的理念，強(qiáng)化紅線意識(shí)，健全煤礦安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、配齊配強(qiáng)專業(yè)人員，加強(qiáng)駐礦人員管理。

2.煤礦及上級(jí)公司要切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。切實(shí)改變思想認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求安裝Z14-2W01綜采工作面的支護(hù)設(shè)備，并嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程的規(guī)定生產(chǎn)作業(yè);嚴(yán)禁井下動(dòng)火作業(yè)。

3.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控。上級(jí)公司和煤礦應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，把風(fēng)險(xiǎn)管控挺在隱患前面，立即組織開展煤礦各作業(yè)地點(diǎn)、各作業(yè)環(huán)節(jié)和各設(shè)備安裝、使用等環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分析研判，制定管控措施，并將各項(xiàng)管控措施貫徹落實(shí)到實(shí)處。

4.扎實(shí)開展職工安全教育培訓(xùn)工作。嚴(yán)格落實(shí)《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》，開展好從業(yè)人員入職、轉(zhuǎn)崗和管理人員取證培訓(xùn)等工作，使從業(yè)人員熟悉了解并掌握本工作崗位、作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，增強(qiáng)從業(yè)人員自?；ケＢ?lián)保安全意識(shí)。