來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年4月10日18時(shí)11分，新疆昌吉州呼圖壁縣白楊溝豐源煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)豐源煤礦）發(fā)生重大透水事故，造成21人死亡，直接經(jīng)濟損失7067.2萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

4月10日15時(shí)左右，綜掘八隊、綜掘三隊各自召開(kāi)班前會(huì )，安排當班回風(fēng)順槽、運輸順槽掘進(jìn)作業(yè)。運輸順槽進(jìn)行探放水鉆探作業(yè)。當班井下帶班領(lǐng)導為生產(chǎn)副礦長(cháng)嚴青平。

15時(shí)30分前后，嚴青平和27名工人入井。綜掘八隊張明亮等10人在回風(fēng)順槽掘進(jìn)作業(yè)，綜掘三隊曹全力等7人在運輸順槽掘進(jìn)作業(yè)，探水隊陳廣星等3人在運輸順槽第九循環(huán)鉆場(chǎng)施工探放水鉆孔，安全員王繼喜、瓦檢員鮮改林、陳孟輝進(jìn)行巡檢，水泵工黃廣華到水泵房抽水，皮帶司機楊孝元到運輸上山煤倉口開(kāi)皮帶。單軌吊司機焦穩斌、呂文燦向井下運送完材料后，于17時(shí)升井。17時(shí)10分左右，防治水技術(shù)員劉江入井到達運輸順槽第九鉆場(chǎng)檢查鉆孔施工情況。

17時(shí)50分左右，王繼喜與鮮改林共同檢查泄水巷密閉墻處瓦斯濃度。18時(shí)1分，王繼喜到二部皮帶機頭用電話(huà)向安監科匯報檢查情況。18時(shí)8分，鮮改林來(lái)到回風(fēng)順槽口五岔門(mén)（回風(fēng)順槽與軌道上山交岔處），用電話(huà)向通風(fēng)副總胡一明報告瓦斯檢查情況。

18時(shí)11分許，回風(fēng)順槽迎頭甲烷傳感器信號上傳中斷，煤礦監控中心站系統報警。在回風(fēng)順槽二部皮帶機頭作業(yè)的司機林象雨突然聽(tīng)到迎頭方向傳來(lái)“嘭”的一聲悶響，隨后皮帶松弛，電機斷電，照明燈熄滅，同時(shí)感覺(jué)風(fēng)量增大、明顯變涼，立即向迎頭打電話(huà)，電話(huà)發(fā)出忙音，意識到出事了，扔下電話(huà)就向外跑。跑出回風(fēng)順槽后，看到鮮改林、王繼喜、一部皮帶司機陳根秋在五岔門(mén)，遂急忙喊“老王，迎頭出事了，趕緊跑”。王繼喜拿起電話(huà)準備向調度室匯報，同時(shí)看見(jiàn)水從順槽流出，隨即放下電話(huà)大喊“跟我走，出事了，趕緊跑”。陳根秋、林象雨、王繼喜3人沿著(zhù)軌道上山向上跑逃生，鮮改林反方向朝下往井底車(chē)場(chǎng)跑去。

18時(shí)11分許，當班監控員孔小苗發(fā)現大屏顯示回風(fēng)順槽迎頭甲烷傳感器斷線(xiàn)，同時(shí)回風(fēng)順槽故障閉鎖動(dòng)力電斷電，立即向當班調度員李建沛匯報；匯報完后發(fā)現回風(fēng)順槽其他傳感器短時(shí)間內陸續斷線(xiàn)。李建沛立即向回風(fēng)順槽打電話(huà)，但無(wú)人接聽(tīng)；隨即電話(huà)報告地面值班領(lǐng)導朱士安。

18時(shí)13分許，劉江從運輸順槽掘進(jìn)面給總工鄭堅電話(huà)匯報請示工作，尚未覺(jué)察井下出現異常。18時(shí)14分10秒，孔小苗給運輸順槽一部皮帶機頭打電話(huà)，向司機王小平詢(xún)問(wèn)是否看見(jiàn)瓦檢員或安全員，并讓他們給調度室回電話(huà)；隨后給回風(fēng)順槽二部皮帶機頭處打電話(huà)，未接通。此時(shí)，孔小苗和李建沛從集中皮帶機尾工業(yè)視頻中發(fā)現有兩人自運輸上山繞道向井底車(chē)場(chǎng)跑，從井底車(chē)場(chǎng)工業(yè)視頻中發(fā)現有水涌過(guò)來(lái)。

18時(shí)15分20秒，李建沛向運輸順槽工作面打電話(huà)，通知井下帶班領(lǐng)導嚴青平“回順透水了，抓緊撤人”。

瓦檢員陳孟輝在中央水泵房檢查完氣體后，走到通道口發(fā)現井底車(chē)場(chǎng)有水涌過(guò)來(lái)，返回泵房于18時(shí)15分39秒向調度室報告，李建沛告訴他立即撤出井下。陳孟輝、黃廣華從管子道進(jìn)入副斜井升井。

運輸上山皮帶機司機楊孝元在集中皮帶機頭作業(yè)時(shí)，發(fā)現風(fēng)速變大、面部感到刺冷，給運輸順槽一部皮帶機頭司機王小平打電話(huà)無(wú)人接聽(tīng)。發(fā)現整個(gè)巷道出現水霧，巷道內設備停電。楊孝元感到胸悶，遂戴上自救器進(jìn)入軌道上山，從斜風(fēng)井升井。

18時(shí)17分，李建沛打電話(huà)向礦長(cháng)楊亞杰報告井下透水情況。同時(shí)，從避難硐室工業(yè)視頻上發(fā)現鮮改林進(jìn)入避難硐室，遂打電話(huà)詢(xún)問(wèn)情況，與鮮改林通話(huà)31秒后突然中斷。視頻顯示，18時(shí)20分許，避難硐室進(jìn)水，鮮改林先撥打電話(huà)，隨后打開(kāi)壓風(fēng)自救裝置；18時(shí)21分許，避難硐室視頻信號中斷。

18時(shí)21分許，全礦井斷電。楊亞杰立即安排打開(kāi)風(fēng)井防爆門(mén)，機電科長(cháng)陳令奎趕往地面變電所恢復了地面供電。18時(shí)27分許，王繼喜從風(fēng)井逃生升井后，立即向調度室電話(huà)匯報井下透水。陳根秋、林象雨隨后升井。

事故發(fā)生后，6人安全升井，21人被困井下。

三、事故原因和性質(zhì)?

（一）事故直接原因

B4W01回風(fēng)順槽掘進(jìn)至1056.6m（平距）時(shí)，掘進(jìn)迎頭與白楊樹(shù)煤礦1號廢棄軌道上山之間的煤柱僅有1.8m。煤礦違章指揮、冒險組織掘進(jìn)作業(yè)，在老空積水壓力和掘進(jìn)擾動(dòng)作用下，白楊樹(shù)煤礦老空水突破有限煤柱，通過(guò)1號廢棄軌道上山潰入豐源煤礦B4W01回風(fēng)順槽，造成重大透水淹井事故。

（二）事故間接原因

1.豐源煤礦

一是法律意識淡漠，拒不執行停產(chǎn)指令①。自治區督查組責令煤礦停產(chǎn)整改防治水隱患，煤礦在隱患未整改完畢、縣煤礦安全監管部門(mén)明確不予復工的情況下，擅自恢復B4W01回風(fēng)順槽和運輸順槽的掘進(jìn)作業(yè)。

二是漠視透水重大風(fēng)險，違章指揮冒險作業(yè)。地測部門(mén)已經(jīng)判斷B4W01回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面以西不排除老空水威脅的可能性，未按照《煤礦防治水細則》進(jìn)行探放水②，冒險組織掘進(jìn)作業(yè)；掘進(jìn)面出現明顯透水征兆后，未及時(shí)撤出受透水威脅區域人員，繼續掘進(jìn)作業(yè)③。

三是技術(shù)工作滯后，防治水基礎薄弱。周邊老窯資料缺乏，部分留存的資料不能真實(shí)反映井下開(kāi)采情況④；煤礦隱蔽致災地質(zhì)因素普查不到位，未查明井田范圍內及周邊采空區、老窯分布范圍及積水情況⑤；委托地質(zhì)勘察單位進(jìn)行水文地質(zhì)補充勘探，為節省合同費用而減少或變更驗證鉆孔，未能發(fā)現白楊樹(shù)煤礦采空區及廢棄巷道積水；防治水“三區”劃分不符合《煤礦防治水細則》相關(guān)要求⑥，《防治水分區管理論證報告》已提出白楊樹(shù)煤礦老空積水不清，仍盲目將臨近的B4W01工作面全部劃為可采區；探放水設計照抄照搬，未按探放老空水要求設計鉆孔，未確定探水線(xiàn)和警戒線(xiàn)，設計編制滯后于探放水作業(yè)⑦。

四是主體責任不落實(shí)，安全管理松懈。部分安全管理人員未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明⑧；未嚴格執行“三專(zhuān)兩探一撤人”要求⑨，防治水專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和探放水工配備不足，部分防治水技術(shù)人員非專(zhuān)業(yè)人員，部分探放水工未取得特種作業(yè)操作證⑩；安全生產(chǎn)例會(huì )、防治水安全例會(huì )、防治水周例會(huì )沒(méi)有針對白楊樹(shù)煤礦老空水問(wèn)題研究制定針對性措施；搶工期、趕進(jìn)度，違規下達掘進(jìn)進(jìn)尺指標，作業(yè)中超控制指標掘進(jìn)，造成探放水施工嚴重滯后，未探先掘或超過(guò)探放安全距離仍然掘進(jìn)?。

2.白楊樹(shù)煤礦

開(kāi)采時(shí)將軌道上山越界布置，進(jìn)入豐源煤礦邊界煤柱中?；向煤炭管理部門(mén)報送虛假交換圖和閉坑資料，長(cháng)期隱瞞礦井遺留的重大隱患。

3.豐源煤礦業(yè)主

信發(fā)集團及農六師煤電公司作為豐源煤礦上級公司，不重視煤礦安全工作，所設世安公司未配齊安全管理職能部門(mén)及人員、未建立安全生產(chǎn)責任制?，臨時(shí)安排2名煤礦技術(shù)顧問(wèn)代表世安公司對煤礦安全生產(chǎn)進(jìn)行監督管理；以包代管意識重，以上級公司為非煤企業(yè)做借口，將不符合托管條件的煤礦違規托管；駐礦人員重作業(yè)進(jìn)度和巷道質(zhì)量，疏于災害治理、隱患排查整改；搶工期、趕進(jìn)度，隱患未整改完成，即督促煤礦恢復掘進(jìn)施工。

4.豐源煤礦承托單位

中煤建設集團、中煤五建及新疆分公司作為豐源煤礦上級公司，管理層級多、鏈條長(cháng)，安全管理力度層層衰減；對豐源煤礦落實(shí)透水重大風(fēng)險隱患防控措施的監督檢查浮于表面，會(huì )議要求得不到有效執行；新疆分公司未組織開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)工作，未監督煤礦開(kāi)展專(zhuān)項整治三年行動(dòng)；未審批采煤工作面設計和《防治水分區管理論證報告》；未及時(shí)發(fā)現和糾正豐源煤礦安全管理混亂、技術(shù)管理薄弱、違規恢復掘進(jìn)、冒險作業(yè)等問(wèn)題。

5.技術(shù)服務(wù)單位

承擔豐源煤礦技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)的單位未認真履行職責，技術(shù)文件審批把關(guān)不嚴，技術(shù)資料失實(shí)。華虹公司對物探成果解釋未正確反映掘進(jìn)面前方異常區水體性質(zhì)，將采空區積水誤判為頂板砂巖裂隙水；西安研究院未全面分析老空位置、范圍、積水情況，編制的水文地質(zhì)類(lèi)型劃分報告結論與礦井實(shí)際嚴重不符；北京華宇公司編制的初步設計對礦井邊界煤柱技術(shù)參數選取嚴重失誤，施工圖設計將開(kāi)切眼布置在邊界煤柱中?。

6.地方黨委政府及相關(guān)部門(mén)

一是呼圖壁縣能源安全監測中心對煤礦日常監督檢查不力，未認真監督指導豐源煤礦開(kāi)展防治水安全隱患整改工作，未及時(shí)發(fā)現煤礦違規恢復井下生產(chǎn)作業(yè)問(wèn)題。形式主義、官僚主義嚴重，煤礦包聯(lián)工作責任制不切實(shí)際，包聯(lián)干部難以完成包聯(lián)責任制規定的督促煤礦隱患整改閉環(huán)、安全檢查、日報告等職責。

二是呼圖壁縣發(fā)改委疏于煤礦安全監管工作，對縣能源安全監測中心履行職責情況監督檢查指導不力，未采取有效措施解決縣能源安全監測中心包聯(lián)干部難以履行包聯(lián)工作責任制問(wèn)題。跟蹤督促豐源煤礦防治水安全隱患整改工作流于形式，對豐源煤礦違規恢復生產(chǎn)作業(yè)問(wèn)題失察。

三是呼圖壁縣委、縣政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任不嚴格，安全發(fā)展意識不強，貫徹黨中央、國務(wù)院安全生產(chǎn)決策部署和自治區黨委、政府安全生產(chǎn)工作要求不力，落實(shí)《呼圖壁縣安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》流于形式。對煤礦安全監管工作要求不嚴，對呼圖壁縣發(fā)改委履行煤礦安全監管職責監督指導不力，對豐源煤礦防治水安全隱患整改工作跟進(jìn)監督不到位，對豐源煤礦違規恢復生產(chǎn)作業(yè)問(wèn)題失察。

四是昌吉州發(fā)改委履行煤礦安全監管職責不嚴格，安全監督檢查工作流于形式，對豐源煤礦安全檢查、隱患排查不認真、不細致、不扎實(shí)、不到位，沒(méi)有站在“從根本上消除隱患”“從根本上解決問(wèn)題”的高度做好系統性、源頭性安全風(fēng)險防范工作，未發(fā)現煤礦安全管理人員、防治水人員配備不足等問(wèn)題。對督查發(fā)現的豐源煤礦防治水隱患，未跟進(jìn)監督整改工作。對呼圖壁縣發(fā)改委煤礦安全監管工作指導不夠。對豐源煤礦違規恢復生產(chǎn)作業(yè)問(wèn)題失察。

五是昌吉州黨委、州政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任不嚴格，貫徹黨中央、國務(wù)院安全生產(chǎn)決策部署和自治區黨委、政府安全生產(chǎn)工作要求不力，落實(shí)《昌吉州安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》流于形式。對昌吉州發(fā)改委履行安全監管職責監督指導不夠。對豐源煤礦隱患整改、隱蔽致災因素普查工作重視不足。2018年機構改革，煤礦安全監管職能劃歸州各級發(fā)改委；但各級發(fā)改部門(mén)均未設置專(zhuān)門(mén)的煤礦安全機構，存在專(zhuān)業(yè)隊伍和人員不足、監管能力不強、監管存在盲區，特別是基層部門(mén)不愿管、不會(huì )管、不敢管的現象比較普遍。對煤礦安全監管體制機制不順暢、機制不健全等突出問(wèn)題，未采取有效措施整改落實(shí)。

六是北疆監察分局履行煤礦安全監察職責不嚴格，對呼圖壁縣人民政府及煤礦安全監管部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任監督指導不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本起事故為生產(chǎn)安全責任事故。 

四、事故防范和整改措施建議

（一）踐行安全發(fā)展理念，推進(jìn)煤礦安全工作。各級黨委政府、各有關(guān)部門(mén)和煤礦企業(yè)要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，樹(shù)牢“兩個(gè)至上”價(jià)值理念，提高紅線(xiàn)意識，強化底線(xiàn)思維，采取有效措施，切實(shí)加強煤礦安全工作，扭轉安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。各級黨委政府要樹(shù)立正確發(fā)展觀(guān)，統籌好發(fā)展與安全，堅守安全底線(xiàn)，認真落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，抓緊推進(jìn)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)，切實(shí)實(shí)現“兩個(gè)根本”；加快推進(jìn)煤礦安全監管體制改革，健全機構，明晰權責清單，配齊配強專(zhuān)業(yè)人員，切實(shí)解決監管力量嚴重滯后煤炭發(fā)展規模問(wèn)題。各級煤礦安全監管部門(mén)要履職盡責，督促加快“電子封條”安裝并充分利用，對責令停產(chǎn)礦井重點(diǎn)駐礦盯守，做到轄區煤礦重大風(fēng)險預控、重大災害治理、重大隱患整改不離視線(xiàn)，對違法違規行為及時(shí)發(fā)現、有效制止。

（二）強化主體責任落實(shí)，嚴格規范管理。煤礦企業(yè)要建立健全從主要負責人到一線(xiàn)員工的全員安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)規章制度、操作規程，明確各崗位的責任人員、責任范圍等內容，加強監督考核，確保責任落實(shí)，強化安全培訓教育，增強法治意識和安全意識，做到自覺(jué)依法依規組織生產(chǎn)，自覺(jué)抵制違章冒險作業(yè)。煤礦上級公司要設置專(zhuān)職安全管理機構和重點(diǎn)災害防治監督指導部門(mén)，明確聯(lián)系包保、駐礦監督指導責任人，堅決防止下屬企業(yè)盲目搶工期、趕進(jìn)度、“帶病作業(yè)”的行為，監督指導下級煤礦風(fēng)險防控到位、災害治理到位、隱患排查整改到位。

（三）嚴格落實(shí)防治水措施，全面排查防治水工作漏洞。各生產(chǎn)建設礦井要按照《煤礦防治水細則》相關(guān)規定，扎實(shí)開(kāi)展水文地質(zhì)補充勘探，合理劃分水文地質(zhì)類(lèi)型；礦區和礦井重新進(jìn)行隱蔽致災地質(zhì)因素普查，查明礦井井田內及周邊老窯空區范圍和積水情況，未按期完成普查的礦井，要停止生產(chǎn)進(jìn)行整改；結合采掘接續計劃嚴格劃分可采區、緩采區、禁采區，退出在受水害影響的區域的采掘活動(dòng)。嚴格執行“三專(zhuān)兩探一撤人”措施⑨，凡水文地質(zhì)類(lèi)型劃分依據不足或中等以上礦井，必須設置專(zhuān)門(mén)防治水機構，配足防治水專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和專(zhuān)職探放水作業(yè)人員，嚴格按細則要求開(kāi)展防治水技術(shù)管理和探放水作業(yè)；正確分析解釋和應用物探成果，臨近采空區時(shí)，必須按照探放老空水技術(shù)要求實(shí)施鉆探；全面組織水害風(fēng)險隱患培訓，提高職工對透水征兆識別能力，采掘工作面發(fā)現有煤層變濕、掛汗、頂板來(lái)壓、片幫、淋水加大、鉆孔噴水等透水征兆時(shí)，所有人員立即從井下撤出。

（四）加強技術(shù)服務(wù)管理，保障技術(shù)支撐質(zhì)量。煤礦技術(shù)服務(wù)單位在疆開(kāi)展業(yè)務(wù)，必須配強機構人員和設施設備條件，保障充分的現場(chǎng)工作程度，嚴把技術(shù)審核關(guān)口，堅守職業(yè)操守，提升服務(wù)質(zhì)量。各相關(guān)監督管理部門(mén)要深入開(kāi)展中介服務(wù)機構專(zhuān)項整治行動(dòng)，加大對煤礦技術(shù)服務(wù)機構的檢查頻次，嚴格考核其資質(zhì)條件、專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力及出具的報告或結論，嚴厲打擊違法設置分支機構或辦事處，不派或少派工作人員現場(chǎng)勘察核驗、抄襲報告、出具虛假報告、謀取不正當利益等違法違規行為，有效制止無(wú)序競爭、壓價(jià)中標現象。

（五）嚴格托管條件準入，規范煤礦托管工作。托管煤礦委托方，必須按照《煤礦整體托管安全管理辦法》規定的資質(zhì)、能力、水平選擇承托隊伍，明確雙方煤礦經(jīng)營(yíng)管理權責范圍，避免生產(chǎn)、安全多頭指揮，杜絕災害治理、隱患整改推諉扯皮等問(wèn)題，特別是嚴禁委托方采用經(jīng)濟手段誘導、迫使承托方超能力、超強度組織生產(chǎn)。煤礦安全監管監察部門(mén)要將轄區托管煤礦列為安全工作重點(diǎn)對象，按C類(lèi)礦井列入監管監察計劃，全面摸清托管煤礦底數，建立專(zhuān)門(mén)臺賬清單，對托管煤礦及雙方上級公司安全管理狀況進(jìn)行嚴格監督檢查；發(fā)現存在托管資質(zhì)、條件、能力不符合安全要求或委托方借用托管逃避安全主體責任等問(wèn)題的，必須立即予以停產(chǎn)整頓，達不到要求的予以清理退出。

（六）加強閉坑礦井管理，全面消除隱患盲區。閉坑礦井要嚴格按照《煤礦地質(zhì)工作規定》要求，客觀(guān)真實(shí)填繪采空區和廢棄巷道，全面進(jìn)行地質(zhì)測繪，補充完善各種圖件、資料，編寫(xiě)煤礦閉坑地質(zhì)報告；煤炭行業(yè)管理部門(mén)對備案存檔的閉坑資料進(jìn)行必要核實(shí)。對存在關(guān)閉小井小窯的礦區，地方政府要組織開(kāi)展專(zhuān)項探查，徹底查清、準確掌握老空廢巷邊界范圍及積水情況，及時(shí)修編區域性隱蔽致災地質(zhì)因素普查報告，制定完善的防范事故措施。