來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年7月15日15時(shí)26分，榆林市華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“郝家梁礦業(yè)公司”)30108綜采工作面發(fā)生一起水害事故，造成5人遇難，直接經(jīng)濟損失1382.8萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)

7月15日7時(shí)，隊長(cháng)劉春軍主持召開(kāi)班前會(huì )，班長(cháng)張聰聰(遇難)、尹燕峰安排具體工作，早班為檢修班，共出勤31人(不含劉春軍)，其中：地面作業(yè)1人，維修工張部超在地面進(jìn)行電焊作業(yè)加工物件;井下作業(yè)30人：當班安排母朝國、張洪濤、楊慧亮、徐小偉、李恒輝等5人在30107工作面拆除更換液壓支架立柱;劉恒超、劉生、羅朝河等3人在30108回風(fēng)順槽1^#斜聯(lián)巷拆除并恢復擋風(fēng)墻，把裝載機開(kāi)進(jìn)30108回風(fēng)順槽內清理超前支架前方及架間淤煤;張聰聰(遇難)、曹小飛(遇難)、錢(qián)林華(遇難)等3人在30108綜采工作面安裝過(guò)渡支架側護板;肖成(遇難)、張另奎(遇難)等2人更換30108綜采工作面運輸順槽轉載機擋煤皮子;張平、李光遠、吳文奇、郝亞雄等4人更換30108運順皮帶機頭溜煤斗擋煤皮子、安裝護欄;跟班副隊長(cháng)邱平和尹燕峰等13人拉移30108綜采工作面設備列車(chē)。

8時(shí)20分，當班人員先后在井口簽字檢身乘車(chē)入井，到達作業(yè)地點(diǎn)后，按照分工開(kāi)始作業(yè)。

8時(shí)30分，杜濤、陳曉、縱瑞動(dòng)、王與西、曹強強等21人入井按計劃開(kāi)展每旬安全隱患排查，10時(shí)左右到達30108綜采工作面進(jìn)行檢查，隨后去其它區域檢查，約13時(shí)檢查人員先后全部升井。

約14時(shí)，劉恒超駕駛的裝載機因巷道淤煤過(guò)厚，陷在30108回風(fēng)順槽超前支架前方約10米處，清理淤煤半個(gè)多小時(shí)后，穿過(guò)工作面，找到正在運輸順槽拉移設備列車(chē)的班長(cháng)尹燕峰，要求增加人員幫忙清理淤煤。尹燕峰和劉恒超一起去回風(fēng)順槽查看了淤煤堆積情況，尹燕峰說(shuō)：已經(jīng)快三點(diǎn)了，暫時(shí)沒(méi)有人，你先清著(zhù)。然后尹燕峰經(jīng)工作面返回運輸順槽。

約15時(shí)27分，劉恒超感覺(jué)從工作面吹來(lái)一股風(fēng)，隨即煤塊和黑水就沖了出來(lái)，劉恒超立即往外跑，水很快淹沒(méi)到其腰部，腳腕被水流裹挾的煤塊砸傷摔倒，嗆了兩口水，抓住巷道側幫錨網(wǎng)站起來(lái)，這時(shí)水已經(jīng)淹沒(méi)到了肩部。劉恒超抓著(zhù)錨網(wǎng)繼續往外走，大約走了200-300米，水就往回退了。此時(shí)，回風(fēng)順槽風(fēng)量明顯減小。劉恒超繼續往外走，通過(guò)1^#聯(lián)巷到達30107工作面皮帶機頭，電話(huà)向調度室求援。約5分鐘后，被尹燕峰乘坐的人車(chē)從輔助運輸大巷接走(在車(chē)上尹燕峰詢(xún)問(wèn)劉恒超見(jiàn)到肖成和張令奎了沒(méi)有，劉恒超說(shuō)沒(méi)見(jiàn)到)，16時(shí)10分到達井口。

15時(shí)27分，地面調度員高強通過(guò)工業(yè)視頻發(fā)現30108綜采工作面機頭支架傾斜、有異物冒落，向30108綜采工作面設備列車(chē)控制臺電話(huà)詢(xún)問(wèn)工作面機頭情況，在控制臺附近拉移設備列車(chē)的周建軍接電話(huà)回復說(shuō)“不知道”，接著(zhù)聽(tīng)到有人喊“出水了、出水了”，隨后就沒(méi)人說(shuō)話(huà)了，看到工作面出水了，巷道內淤泥隨即涌出。

15時(shí)20至30分，尹燕峰等13人在運輸順槽處理設備列車(chē)掉道的電纜托架車(chē)時(shí)(距離轉載機機頭約30米)，聽(tīng)到工作面機頭處有冒頂的“轟轟”響聲。尹燕峰等一邊喊一邊沿著(zhù)膠帶運輸順槽向外跑。尹燕峰跑了10多米，看到淤泥停止涌出，就爬上皮帶向工作面方向查看，喊話(huà)沒(méi)人答應。約5分鐘工作面頂板第二次冒落，又涌出一股淤泥。尹燕峰就立即往外跑，從輔運和膠運之間的8^#聯(lián)巷跑到輔運巷，又從輔運巷向工作面方向查看，進(jìn)去約100米左右，發(fā)現里面都是淤泥無(wú)法前行，喊話(huà)無(wú)人答應，隨后返回，在4^#聯(lián)巷乘坐人車(chē)至輔運大巷，拉上從回順跑出來(lái)的劉恒超，乘車(chē)至中央變電所時(shí)，遇到接事故匯報后從地面入井的陳曉、孟凡良、朱乃強，尹燕峰陪同陳曉等人再次進(jìn)入30108綜采工作面輔運順槽查看情況，搜尋人員。沒(méi)有發(fā)現人員，隨后升井。

15時(shí)27分，邱平跑到設備列車(chē)控制臺，給調度室打電話(huà)說(shuō)“啊，透水了!啊，透水了”，然后經(jīng)輔運和膠運之間的8^#聯(lián)巷跑至輔助運輸順槽，跑到5^#聯(lián)巷至6^#聯(lián)巷之間時(shí)，又聽(tīng)到“轟轟”聲響，之后跑到3^#聯(lián)巷和4^#聯(lián)巷之間，乘坐人車(chē)升井，于15時(shí)55分到達井口。

經(jīng)核查確認當班全礦入井157人，安全升井152人，當班在30108綜采工作面工作的張聰聰、錢(qián)林華、肖成、張另奎、曹小飛共5人失聯(lián)。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

30108綜采工作面切眼布置于十八墩河支溝河床下方，該地段3號煤層頂板覆巖結構異常，回采過(guò)程中頂板防塌、防沙、防水煤(巖)柱失效，采空區頂板局部抽冒，上覆含水層及地表水裹挾泥沙潰入工作面，導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.未嚴格執行監管指令，違規組織生產(chǎn)。一是榆陽(yáng)區能源局于2021年6月25日下達了停產(chǎn)整頓的監管指令，郝家梁礦業(yè)公司在未取得榆陽(yáng)區能源局同意，擅自決定在30108綜采工作面帶負荷調試生產(chǎn);二是郝家梁礦業(yè)公司在30108綜采工作面開(kāi)采前未按照《煤礦防治水細則》第85條、86條的規定，對開(kāi)采煤層上覆巖層進(jìn)行專(zhuān)門(mén)水文地質(zhì)工程地質(zhì)勘探，并編制專(zhuān)項開(kāi)采方案設計。

2.煤礦技術(shù)管理機構不健全。煤礦僅設有生產(chǎn)科、機電科，且每個(gè)科只有科長(cháng)1人，采用購買(mǎi)服務(wù)的方式開(kāi)展防治水工作，未配備防治水專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

3.防治水技術(shù)管理有漏洞。一是編制的《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價(jià)報告》依據不充分、針對性不強。未按照《郝家梁煤礦河床區域土層結構勘查方案》設計的BK2鉆孔位置進(jìn)行施工，BK2設計在30108工作面切眼上方，實(shí)際施工位置在30110工作面上覆地表河床區域內，距原設計位置直線(xiàn)距離594m;報告提出30108工作面已基本具備安全開(kāi)采條件，將30110工作面上覆地表河床區域內BK2鉆孔數據作為計算煤層頂板防塌、防沙、防水煤(巖)柱的依據，將30106工作面“兩帶”實(shí)測數據作為30108工作面覆巖破壞高度預計的依據。二是未按照《技術(shù)服務(wù)合同》要求，在30108綜采工作面進(jìn)行水體下采煤之前，編制防治水安全開(kāi)采方案設計。三是《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價(jià)報告》技術(shù)審查不認真，未發(fā)現報告中存在的明顯缺陷。四是在30108綜采工作面無(wú)水體下采煤專(zhuān)項開(kāi)采方案設計的情況下，編制作業(yè)規程，規程中缺少有效控制采高、過(guò)渡支架頂板及防止冒頂漏頂等具體措施，規程審核把關(guān)不嚴。

4.工作面端頭支護存在安全漏洞。30108綜采工作面3^#支架(端頭架)與4^#支架(過(guò)渡架)頂梁支護高度存在約1.5m高差，且3^#與4^#支架接頂不實(shí)，未有效支護頂板，在3^#、4^#支架處形成高0.35-2.3m、寬約2m的空間，采空區頂板在發(fā)生局部抽冒過(guò)程中，成為泥沙潰入工作面的直接通道之一。

5.安全技術(shù)措施落實(shí)不到位。未嚴格執行安全技術(shù)措施，在30108綜采工作面回采前，未安裝礦壓監測系統;在機頭過(guò)渡架側護板未安裝到位的情況下組織工作面推采。

6.煤礦安全管理混亂。一是未落實(shí)企業(yè)主體責任，未按規定設立安全管理職能部門(mén)，安全管理人員配備不足;二是對井下綜采、掘進(jìn)等違規承包分包，以包代管，職責不清，相互扯皮;三是7月15日事故當班有23人未攜帶定位卡入井。

7.煤礦安全監管工作履職不到位。一是駐礦監督員履職不到位。自6月25日礦井停產(chǎn)，至7月15日事故發(fā)生，郝家梁礦業(yè)公司駐礦監督員僅在7月9日到郝家梁礦業(yè)公司地面巡查1次，未發(fā)現或制止礦井停產(chǎn)整改期間擅自組織生產(chǎn)的違規行為;二是煤礦安全生產(chǎn)包抓工作流于形式。區能源局印發(fā)了《關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)包抓工作的通知》，未對煤礦包抓工作進(jìn)行具體安排部署，雖指定了郝家梁礦業(yè)公司包抓干部，但包抓干部?jì)H3月份到郝家梁礦業(yè)公司參加上級組織的安全檢查，包抓工作責任未落到實(shí)處;三是煤礦安全監管責任未落到實(shí)處。對郝家梁礦業(yè)公司下達責令停止生產(chǎn)的執法文書(shū)后，未對該公司執行情況進(jìn)行跟蹤監管;未按執法程序要求向郝家梁礦業(yè)公司下達行政處罰決定等執法文書(shū)，行政執法不到位;未按程序對郝家梁礦業(yè)公司2條重大隱患及時(shí)處置;未對郝家梁礦業(yè)公司上報的整改方案報告進(jìn)行審查處置。

8.榆陽(yáng)區政府煤礦安全監管工作有漏洞。一是未及時(shí)解決榆陽(yáng)區能源局技術(shù)力量薄弱以及駐礦監督員數量不足的問(wèn)題;二是對區煤礦安全監管工作督促指導不夠。省應急廳于6月23日-24日組織對郝家梁礦業(yè)公司一級標準化驗收，發(fā)現2條重大隱患至事故發(fā)生前不知情。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故屬生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范措施及整改建議

(一)認真貫徹落實(shí)安全發(fā)展理念,牢固樹(shù)立安全紅線(xiàn)意識。地方政府要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹(shù)立高質(zhì)量發(fā)展和安全發(fā)展理念，切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展關(guān)系，通過(guò)系統治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體系和治理能力，推動(dòng)煤礦企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。監管部門(mén)要落實(shí)“三管三必須”要求，把煤礦安全放在各項工作首位，安全是煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的基礎和保障，要加大對轄區地方煤礦安全監管力度，對煤礦決策、管理、執行各層級的“關(guān)鍵人”進(jìn)行煤礦災害知識培訓，考核不合格不得從事煤礦安全管理工作，強化監管人員的煤礦災害、法律法規等業(yè)務(wù)學(xué)習培訓，提高煤礦安全監管水平。煤礦企業(yè)要提高思想認識，依法辦礦，合法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，履職盡責，杜絕違法非法生產(chǎn)。

(二)加強礦井水文地質(zhì)及災害防治工作。要按照《煤礦防治水細則》要求，開(kāi)展水文地質(zhì)工程地質(zhì)補充勘探工作，查清煤系上覆巖層水文地質(zhì)結構，查明礦井或采區水文地質(zhì)條件，調查、收集、核實(shí)河床相特殊構造帶及廢棄老窯的相關(guān)情況;加強與科研院所合作，開(kāi)展水體下采煤相關(guān)機理研究，掌握煤層上覆地表水體及松散含水層的防治技術(shù)，為科學(xué)嚴密防范水害事故提供決策依據;實(shí)測上覆巖層“兩帶”發(fā)育高度等技術(shù)參數，重新確定礦井水文地質(zhì)類(lèi)型;堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，建立健全防治水管理機構，配齊專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、專(zhuān)用探放水設備、組建專(zhuān)門(mén)的探放水作業(yè)隊伍，嚴禁以購買(mǎi)服務(wù)代替安全管理。

(三)強化煤礦技術(shù)管理體系建設。建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，按照《陜西省煤礦安全整改提升基本標準》的規定，配齊配強專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，嚴格執行規程措施編制、會(huì )審、審批和貫徹落實(shí)制度，切實(shí)強化礦井災害防治等技術(shù)管理工作。

(四)深化煤礦安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)。煤礦安全專(zhuān)項整治工作是貫徹落實(shí)習總書(shū)記安全生產(chǎn)重要論述和批示指示精神的重大舉措，是煤礦高質(zhì)量發(fā)展的重要途徑，煤礦企業(yè)要加大重大災害治理力度，要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標任務(wù)，將防范化解重大風(fēng)險、落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任、開(kāi)展重大隱患治理、推進(jìn)風(fēng)險研判等工作貫穿煤礦安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)始終，要嚴厲打擊超能力、超強度開(kāi)采、以掘代采、超層越界開(kāi)采、違規承包轉包，以包代管和不嚴格執行監管監察指令等嚴重違法違規行為，堅決防范遏制煤礦重特大事故。

(五)加強現場(chǎng)安全管理，提高風(fēng)險防控意識。煤礦企業(yè)的工作重點(diǎn)在井下，采、掘、機、運、通、防治水和監控各個(gè)系統缺一不可，要加強采掘工作面現場(chǎng)安全管理，針對不同的災害制定相應有針對性的安全技術(shù)措施，對技術(shù)力量薄弱的民營(yíng)企業(yè)，監管部門(mén)可聯(lián)系科研院所或大專(zhuān)院校幫助解決，安全技術(shù)措施要會(huì )審研究，層層把關(guān)審批，并學(xué)習貫徹，堅決做到措施執行不到位不生產(chǎn);要健全各項管理制度，狠反“三違”,教育引導職工遵章守紀，按章作業(yè);要落實(shí)礦級領(lǐng)導帶班制度，同職工同上同下，監管部門(mén)要充分發(fā)揮駐礦安監員崗前哨作用，加強對采掘工作面現場(chǎng)監督檢查，出現異常情況先撤人，并及時(shí)向監管部門(mén)匯報。煤礦企業(yè)以總工程師為首的技術(shù)團隊對井下異常情況要認真分析研判，提高風(fēng)險防控意識，確保礦井安全生產(chǎn)。

(六)強化依法治安，提高執法效能。黨委政府要切實(shí)擔負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責任。各級政府要充分認識煤炭產(chǎn)業(yè)持續安全發(fā)展的重大意義，牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展理念，持續強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動(dòng)煤炭工業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。要認真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，加強組織領(lǐng)導，強化屬地管理，完善體制機制。黨委和政府主要負責同志是本地區安全生產(chǎn)第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任。政府主要負責同志和分管負責同志要認真履行《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》明確的六項職責，認真貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署;切實(shí)用事故教訓推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作，及時(shí)組織研究轄區煤礦安全生產(chǎn)存在的重大災害和突出問(wèn)題，落實(shí)“兩個(gè)根本”，督促相關(guān)部門(mén)認真履行安全監管職責，構建良好的安全生產(chǎn)責任體系。