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一、事故概況

2020年12月4日16時(shí)40分，重慶市永川區吊水洞煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吊水洞煤礦）井下發(fā)生重大火災事故，造成23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失2632萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生和救援情況

2020年12月4日8時(shí)左右，勝杰回收公司回撤人員陸續到達吊水洞煤礦井下開(kāi)展回撤工作。16時(shí)40分左右，回撤人員在-85m水泵硐室內違規切割2^#、3^#水泵吸水管時(shí)，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，進(jìn)而引燃了水倉中留存的巖層滲出油，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣。16時(shí)57分，調度值班員看見(jiàn)監控系統顯示礦井總回風(fēng)巷CO傳感器超限報警，CO濃度不斷上升，立即向礦長(cháng)雷德云電話(huà)報告。17時(shí)17分，吊水洞煤礦調度值班員見(jiàn)監控系統總回風(fēng)CO傳感器顯示濃度一直在上升，立即向永川區能源局值班室報告了事故。永川區能源局接到事故報告后，于17時(shí)50分起陸續向永川區委區政府以及相關(guān)部門(mén)報告事故情況。事故共造成24人被困井下。

事故發(fā)生后，應急管理部、國家礦山安監局和重慶市立即啟動(dòng)應急響應，全力組織救援工作。應急管理部主要負責同志與現場(chǎng)全程視頻連線(xiàn)，國家礦山安監局主要負責同志迅速帶領(lǐng)工作組趕赴現場(chǎng)指導搶險救援。重慶市、永川區黨委政府主要負責同志立即到達現場(chǎng)，了解事故情況，成立了現場(chǎng)指揮部，迅速開(kāi)展搶險救援工作。重慶市和應急管理部共調動(dòng)9支搶險救援隊伍，343余人參與救援。重慶市衛生健康部門(mén)共調集24輛救護車(chē)、100余名醫護人員全力做好救治保障和疫情防控工作。

12月4日18時(shí)38分起，救護隊陸續趕到吊水洞煤礦實(shí)施救援。12月5日4時(shí)38分，救出1名遇險人員，5日23時(shí)01分，井下23名遇難者全部找到并運送出井。整個(gè)救援過(guò)程方案科學(xué)、指揮有力、調度有序、科學(xué)專(zhuān)業(yè)，救援過(guò)程中未發(fā)生次生事故。

三、事故直接原因

勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業(yè)時(shí)，回撤人員在-85m水泵硐室內違規使用氧氣/液化石油氣切割2^#、3^#水泵吸水管時(shí)，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣，在火風(fēng)壓作用下蔓延至進(jìn)風(fēng)巷，造成人員傷亡。

四、事故防范和整改措施建議

（一）加強煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導。要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)重要指示批示精神，牢固樹(shù)立人民至上、生命至上的安全發(fā)展理念，強化地方各級黨委和政府對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導責任。要切實(shí)加強安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)的統籌領(lǐng)導和督促指導，切實(shí)解決本地區安全生產(chǎn)存在的突出問(wèn)題。加強安全監管干部隊伍建設，完善體制機制和安全監管方式，著(zhù)力防范化解各類(lèi)重大安全風(fēng)險，確保安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。

（二）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。要強化依法辦礦、依法管礦意識，不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或者個(gè)人。要加強從業(yè)人員及外來(lái)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，特種作業(yè)人員必須持證上崗。要嚴格井下動(dòng)火措施規定，確保在無(wú)火災隱患的條件下實(shí)施。

（三）加強巖層滲出油的管理。全面開(kāi)展安全風(fēng)險分析研判，對煤礦井下是否存在巖層滲出油的情況開(kāi)展一次排查，對滲出油的燃點(diǎn)、閃點(diǎn)等物理性質(zhì)進(jìn)行檢測檢驗，對其風(fēng)險進(jìn)行評估，并采取有效措施進(jìn)行治理。煤礦井下水溝、水倉等地積存油類(lèi)物質(zhì)時(shí)，嚴禁實(shí)施動(dòng)火作業(yè)。煤礦監管監察部門(mén)發(fā)現煤礦存在運送、買(mǎi)賣(mài)、使用巖層滲出油的，提請地方督促有關(guān)危險化學(xué)品監管部門(mén)加強監管。

（四）加強煤礦駐礦安監員管理。修改完善煤礦駐礦安監員管理辦法，合理確定駐礦安監員的職責，突出主要工作任務(wù)，明確工作要求和考核辦法；同時(shí)，要對駐礦安監員加強監管，對其履職情況進(jìn)行監督，落實(shí)駐礦盯守職責，及時(shí)制止并報告煤礦企業(yè)蓄意違法違規行為。

（五）明確關(guān)閉退出煤礦的管理規范。重慶市有關(guān)部門(mén)要針對這次事故暴露出的問(wèn)題和教訓，進(jìn)一步規范對提請關(guān)閉煤礦、自愿關(guān)閉煤礦實(shí)施關(guān)閉過(guò)程中的決策機制、程序標準、安全要求。煤礦制定的關(guān)閉方案和回撤措施必須報經(jīng)有關(guān)部門(mén)審批同意后方可實(shí)施。要明確關(guān)閉回撤期間現場(chǎng)監管責任，加強井下現場(chǎng)監督檢查，確保安全關(guān)閉退出。

（六）加強煤礦安全生產(chǎn)監管工作。各級煤礦安全監管部門(mén)要改進(jìn)工作作風(fēng)，提高監管能力，在嚴格精準執法上下功夫。緊盯礦長(cháng)（實(shí)際控制人）、總工程師等關(guān)鍵少數，推進(jìn)企業(yè)主體責任落實(shí)到位。持續推動(dòng)煤礦落后產(chǎn)能淘汰退出，推進(jìn)煤礦高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)煤礦安全形勢穩定好轉。