來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2018年1月18日15時20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦（以下簡稱太平煤礦）發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失238萬元。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年1月18日早上7時，太平煤礦綜采二隊隊長唐建國主持召開本隊班前會，安排當班主要工作是對31112綜采工作面煤層變薄地段的底板采用爆破方式進行松動，覃建君（班長）等15人出勤。9時左右，唐建國帶領(lǐng)作業(yè)人員到達31112綜采工作面，在距下安全出口12m處先對上班發(fā)生故障的采煤機冷卻管路進行修理。11時，礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊李海玉到該工作面巡查，發(fā)現(xiàn)工作面從距下安全出口55m處至上安全出口的支架端面距達到2m-2.5m，超過《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，便現(xiàn)場下發(fā)《安全隱患整改通知單》，要求唐建國將隱患處理完再生產(chǎn)。11時21分，李海玉向礦調(diào)度室匯報了對31112綜采工作面的檢查和處理情況。

修好采煤機冷卻水管后，唐建國安排工人移架、找頂、打擋矸防墜設(shè)施等作業(yè)。班長覃建君先將采煤機上行到上滾筒距下安全出口138m處，然后與陳光明（副班長）、楊方玉（皮帶司機）一起，從第1號液壓支架開始往上移架推溜（移架步距0.6m），當班未對移架后端面距仍然超寬處打設(shè)臨時支護。隨后，陳光明、舒宜偉（采煤工）使用釬桿沿煤壁敲幫問頂，在距下安全出口103m處打設(shè)一組擋矸設(shè)施、73m處打設(shè)一組防墜設(shè)施，每組擋矸或防墜設(shè)施沿走向打設(shè)三根單體液壓支柱，用半圓木橫向鋪設(shè)在單體液壓支柱上，半圓木上掛金屬網(wǎng)。擋矸防墜設(shè)施打好后，唐建國安排覃建君、陳光明等人開始打眼作業(yè)，自己往工作面回風(fēng)巷去了。

當日15時20分，距下安全出口122m-126.5m處的空頂區(qū)域突然發(fā)生冒頂。此時趙成光、王小平、舒宜偉、滿吉利在工作面距下安全出口93m處進行打眼作業(yè)，鄧紹書在距下安全出口63m處給炮眼裝藥，5人均受到不同程度沖擊。

（二）事故搶險救援經(jīng)過

事故發(fā)生后，在距下安全出口79m附近更換液壓支架水管的覃建君和陳光明，與坐在距下安全出口97m處休息的譚昌倫和楊方玉，以及從回風(fēng)巷下來的李洪明和楊洪等人一道，立即進入液壓支架行人通道往下搜救，在距下安全出口63m處發(fā)現(xiàn)受傷的滿吉利，在距下安全出口31.6m處發(fā)現(xiàn)受傷的鄧紹書，在工作面下安全出口附近發(fā)現(xiàn)趙成光、王小平、舒宜偉躺在運輸巷刮板運輸機內(nèi)，身上壓著單體液壓支柱、半圓木、巖石等垮落物。陳光明使用聲光組合信號器通知在回風(fēng)巷的隊長唐建國，唐建國趕到后組織施救并向礦調(diào)度匯報了事故。當日16時41分，救護隊員和醫(yī)生趕到工作面，經(jīng)現(xiàn)場搶救，發(fā)現(xiàn)舒宜偉已無生命體征。隨后救援人員將傷亡人員陸續(xù)運送出井。

出井后，王小平和趙成光因傷勢嚴重，被送往攀枝花市第二人民醫(yī)院搶救，滿吉利和鄧紹書被送往攀煤(集團)公司總醫(yī)院治療。王小平經(jīng)搶救無效于當晚20:03時死亡。

經(jīng)攀枝花法正司法鑒定中心鑒定：舒宜偉系開放性顱腦損傷死亡，王小平系胸腔臟器損傷死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

31112綜采工作面端面距超過《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，大面積空頂導(dǎo)致頂板冒落，冒落物沖垮擋矸防墜設(shè)施，沖擊到正在下方作業(yè)的人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場管理人員違章指揮。事故當班礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊發(fā)現(xiàn)31112綜采工作面距下安全出口55m（第35號液壓支架）到上安全出口頂板暴露面積超過規(guī)定等隱患，現(xiàn)場向綜采二隊隊長唐建國下發(fā)了《安全隱患整改通知單》，要求隱患處理完再生產(chǎn)。唐建國在工作面支架端面距超過規(guī)定、未采取臨時支護措施、且未確認擋矸及防墜設(shè)施打設(shè)強度的情況下，安排人員進入煤壁側(cè)進行打眼等作業(yè)。

2.現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)人員未落實《技術(shù)措施》和《作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定。（1）《技術(shù)措施》規(guī)定擋矸、防墜設(shè)施單體液壓支柱柱距為0.2m ，實際工作面刮板運輸機擋矸板與煤壁間距3m左右，每組防護設(shè)施僅打設(shè)三根單體液壓支柱，柱距超過規(guī)定，導(dǎo)致?lián)蹴泛头缐嬙O(shè)施強度不夠。（2）《技術(shù)措施》規(guī)定打眼前將采煤機開至作業(yè)點以上不超過15m處，實際采煤機與作業(yè)地點之間間距約30m，未起到擋矸作用。（3）《技術(shù)措施》規(guī)定嚴禁平行作業(yè)，事故發(fā)生時，打眼、裝藥平行作業(yè)。（4）事故工作面距下安全出口63m-140.8m段端面距超過0.34m，未按《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定打設(shè)臨時支護。

3.隱患整改不到位。事故發(fā)生前，礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊就發(fā)現(xiàn)事故工作面距下安全出口55m（第35號液壓支架）到上安全出口頂板暴露面積超過規(guī)定等隱患，向該采煤隊下達了《安全隱患整改通知單》，現(xiàn)場勘查時工作面該段端面距達0.6m-1.5m，且無臨時支護。

4.管理人員履職不到位。（1）礦級管理人員在2017年11月和12月期間到31112綜采工作面檢查達29人次，均未及時發(fā)現(xiàn)和糾正未按規(guī)定打設(shè)臨時支護、未按規(guī)定打設(shè)擋矸及防墜設(shè)施的違章行為。（2）31112綜采工作面共安設(shè)有17組支架測壓裝置，但從1月14日至18日期間每天有12至13組傳感器不顯示數(shù)據(jù)，所顯示的數(shù)據(jù)中，每天僅有1至7個數(shù)據(jù)達到《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定的24MPa，未及時采取措施。

5.安全管理制度執(zhí)行不到位。（1）《攀枝花煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司礦井安全生產(chǎn)隱患分級》將“在支護不可靠或者空頂下作業(yè)”列入A級隱患，按照太平煤礦《事故隱患排查治理制度》規(guī)定“公司規(guī)定的A級事故隱患由副礦長督促責(zé)任單位（科室）落實整改”，但當班31112綜采工作面發(fā)現(xiàn)的A級隱患未按規(guī)定向相關(guān)人員報告并建檔督辦，調(diào)度室接到A級隱患匯報后，未通知相關(guān)責(zé)任人。（2）攀枝花煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司《事故隱患排查制度》第二十八條第二款規(guī)定，礦井必須每月向公司書面報告事故隱患的排查、整改情況，實際礦井只向公司上報《安全工作通報》。（3）太平礦包保管理辦法要求包保組每月參加一次被包保單位的班子會議，實際未開展此項工作。（4）太平礦2017年4月6日下達了《關(guān)于印發(fā)<互動式班前會制度>等七項制度的通知》，但《安全約談制度》、《安全教育制度》、《安全大課制度》未嚴格執(zhí)行。

6.安全教育不到位。煤礦對從業(yè)人員的安全教育不力，未讓安全意識入心入腦，導(dǎo)致習(xí)慣性違章行為存在。

7.攀煤公司督促煤礦落實安全管理制度和要求不到位，未深入開展安全大整治專項行動，對檢查太平煤礦31112綜采工作面反復(fù)出現(xiàn)的支架間隙超大、防飛石擋板未常閉、防飛石網(wǎng)連接質(zhì)量差、架間活石浮塊多、缺擋矸網(wǎng)等隱患，未引起足夠重視，沒有督促煤礦采取有效措施治理。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，太平煤礦“1·18”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范措施

（一）全面落實煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，依法依規(guī)制定并完善企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制并落實到位；要深刻汲取事故教訓(xùn)，從企業(yè)管理層安全擺位、工作作風(fēng)、落實法規(guī)制度要求以及人機物環(huán)等方面，全面查找問題并整改落實到位；要強化人才培養(yǎng)、強化煤礦安全生產(chǎn)標準化工作，牢固樹立規(guī)范意識和標準意識，培育優(yōu)秀企業(yè)文化；要深入持續(xù)開展煤礦安全隱患大排查大整治活動，強化現(xiàn)場管理，有效防范和遏制煤礦生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（二）切實加強煤礦安全生產(chǎn)及技術(shù)管理工作

一是加強現(xiàn)場安全管理，充分發(fā)揮跟班隊干部、班組長、安全員的作用，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格按照規(guī)程、措施作業(yè)，狠反“三違”，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律行為，嚴禁違反規(guī)定平行、交叉作業(yè)。二是進一步提升大傾角綜采工作面的安全保障能力，提升作業(yè)人員素質(zhì)和操作水平，提升防冒落和擋矸防墜安全防護設(shè)施的可靠性，提升技術(shù)措施的針對性、實用性、可操作性。

（三）進一步加強職工安全教育培訓(xùn)

一是充分利用班前安全教育（班前會）、安全警示教育等方式提升職工安全意識。二是加強班組建設(shè)，優(yōu)化勞動組織，發(fā)揮班組安全第一道防線作用。三是加強工人對規(guī)程、措施的培訓(xùn)教育，確保工人熟悉崗位職責(zé)、熟練掌握崗位技能。

（四）著力構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制

切實增強風(fēng)險辨識和風(fēng)險管控能力，認真開展年度風(fēng)險辨識和專項風(fēng)險辨識，分級、分層、分類、分專業(yè)落實管控責(zé)任和措施。進一步細化隱患排查事項、內(nèi)容和頻次，規(guī)范隱患排查、登記、治理、監(jiān)督、銷號全過程自查自改自報閉環(huán)管理，實行重大隱患排查治理情況向有關(guān)部門和企業(yè)職代會“雙報告”。