來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2019年11月18日13時07分左右，山西平遙峰巖煤焦集團 二畝溝煤業(yè)有限公司(以下簡稱二畝溝煤業(yè))發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，造成15人死亡，9人受傷（其中1人重傷），直接經(jīng)濟損失2183.41萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

11月18日早6時至7時，二畝溝煤業(yè)高檔普采隊隊長吳昌燕、副隊長劉興成在綜合大樓二樓會議室召開班前會，對當班工作進行安排。高檔普采隊當班共35人，分為機采和炮采兩個小組。炮采組在煤柱回收面作業(yè)，共有李中雙、張興銀、吳照軍、吳照明、童仕貴5人，組長是帶班副隊長李中雙。機采組在9102高檔普采工作面作業(yè)，共有16人，組長是吳濤和劉鵬。另有輔助工14人。

6時左右，煤柱回收面當班爆破工趙光明從地面火藥庫領(lǐng)取了炸藥、雷管，在副斜井口把炸藥和雷管交給了炮采組工人。炮采組工人張興銀攜帶雷管、李中雙等4人攜帶炸藥入井。趙光明因身體不適當班沒有下井，也未履行請假手續(xù)。

7時左右，當班瓦斯檢查工郭仲敬入井，檢查了中央變電所、水倉、避難洞室、9102 高檔普采工作面等地點的瓦斯?jié)舛龋?0時左右到煤柱回收面檢查瓦斯。

中午12時左右，郭仲敬離開。

8時左右，當班安全檢查工陳志榮入井，先到9102高檔普采工作面安全檢查，約11時到煤柱回收面進行安全檢查，隨后離開。

8時左右，當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全副礦長王安亮入井，9時左右到達煤柱回收面巡查，12時左右離開。

13時07分，炮采組工人張興銀（無爆破工特種作業(yè)人員證件）在未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度的情況下違章爆破。爆破產(chǎn)生的明火引爆了 9103 工作面采空區(qū)涌入煤柱回收面的瓦斯，發(fā)生瓦斯爆炸。

三、事故原因

（一）事故直接原因

事故直接原因是：

二畝溝煤業(yè)違法開采保安煤柱，貫通 9103 采空區(qū)，造成采空區(qū)瓦斯大量涌入煤柱回收面，違章爆破產(chǎn)生明火引爆瓦斯。

1.瓦斯來源

9103 工作面采空后，上下鄰近煤巖層不斷釋放瓦斯，逐漸在采空區(qū)內(nèi)形成高濃度的瓦斯流。二畝溝煤業(yè)違法開采保安煤柱，煤柱回收面與 9103 工作面采空區(qū)貫通，采空區(qū)的瓦斯向煤柱回收面運移，成為本次瓦斯爆炸的主要瓦斯來源。

2.火源

事故當班，煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材質(zhì)為煤粉和炭塊，且封堵長度不足。爆破作業(yè)產(chǎn)生明火，成為瓦斯爆炸引爆火源。

（二）事故間接原因

1.二畝溝煤業(yè)

（1）違法開采保安煤柱

礦方違反《中華人民共和國煤炭法》規(guī)定，違法開采 9102 運輸順槽與 9103 工作面采空區(qū)之間的保安煤柱，造成煤柱回收面與 9103 工作面采空區(qū)直接貫通。

（2）通風管理混亂

煤柱回收面未形成獨立的通風系統(tǒng)，采用局扇供風，乏風串入 9102 高檔普采工作面，形成違規(guī)串聯(lián)通風，并且未安設(shè)甲烷等傳感器。

（3）違章爆破作業(yè)

事故當班爆破作業(yè)未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。當班爆破工沒有下井，由無證人員進行爆破作業(yè)。煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材質(zhì)為煤粉和炭塊，且封堵長度不足。爆破時沒有撤離人員、未設(shè)置警戒。

（4）煤礦企業(yè)對火工品管理不規(guī)范

一是二畝溝煤業(yè)對火工品的審批流于形式。煤柱回收面的民爆物品領(lǐng)用批準單未填寫領(lǐng)用班組名稱，只標注了壓底，以壓底工程的名義領(lǐng)取火工品，實際用于煤柱回收面，但二畝溝煤業(yè)的安全檢查工和值班領(lǐng)導(dǎo)均簽字同意。

二是違規(guī)運送電雷管。事故當班爆破工將電雷管交給無爆破工特種作業(yè)證件的張興銀，由張興銀攜帶入井 。

（5）人員位置監(jiān)測系統(tǒng)形同虛設(shè)

二畝溝煤業(yè)未給高檔普采隊工人配備識別卡。事故當班入井105人，攜帶識別卡的僅有68人。

（6）9102、9103 回采面變更采煤工藝未按規(guī)定申報，煤柱回收面違規(guī)采用炮采工藝

9102 和 9103 回采面采煤工藝由設(shè)計的綜采變更為高檔普采，僅由峰巖集團批復(fù)，未按山西省煤炭工業(yè)廳《關(guān)于進一步做好煤礦生產(chǎn)能力登記公告和生產(chǎn)要素信息管理工作的通知》（晉煤行發(fā)〔2016〕307 號）規(guī)定報有關(guān)部門變更登記。

煤柱回收面采用山西省明令禁止的炮采工藝，違反了山西省煤炭工業(yè)廳《關(guān)于加強煤礦井下生產(chǎn)布局管理控制超強度生產(chǎn)的實施意見》（晉煤行發(fā)〔2014〕718 號）第十條的規(guī)定。

（7）勞動組織不規(guī)范

9102 高檔普采工作面作業(yè)規(guī)程規(guī)定的作業(yè)形式為“三八”制，但高檔普采面和煤柱回收面實際按“兩班”組織生產(chǎn)。早班6時至16時，夜班18時至次日凌晨4時，工人作業(yè)嚴重超時。帶班礦領(lǐng)導(dǎo)不與工人同時出入井，隊長吳昌燕不跟班。

（8）煤礦企業(yè)隱患排查和安全檢查流于形式

從10月15日煤柱回收面開始回采到11月18日事故發(fā)生，長達一個多月的時間內(nèi)，二畝溝煤業(yè)開展了3次隱患排查和安全大檢查活動，每班還有帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和安全檢查工，但他們對違法開采保安煤柱、貫通采空區(qū)、違規(guī)串聯(lián)通風等諸多嚴重違章行為和重大事故隱患熟視無睹，不制止、不處置。

2.峰巖集團

（1）未落實主體企業(yè)安全管理職責

2019年，峰巖集團總經(jīng)理、二畝溝煤業(yè)安全生產(chǎn)掛牌責任人王峰未到二畝溝煤業(yè)下井檢查，未履行掛牌責任人職責。峰巖煤業(yè)總經(jīng)理、總工程師分別兼任二畝溝煤業(yè)的礦長和總工程師，造成自己監(jiān)督自己的局面，使峰巖煤業(yè)對所屬煤礦的安全管理職能成為擺設(shè)。

（2）未嚴格執(zhí)行安全檢查制度

峰巖集團《安全監(jiān)督檢查制度》規(guī)定：峰巖煤業(yè)每月至少對 所屬煤礦進行一次以上全面安全大檢查。但9月15日至11月18日，峰巖煤業(yè)對二畝溝煤業(yè)檢查了7次，均未對二畝溝煤業(yè)9^#煤采掘作業(yè)地點進行檢查。

3.地方黨委、政府及監(jiān)管部門

（1）駐礦安監(jiān)員對二畝溝煤業(yè)檢查不到位、安全監(jiān)管不力

駐礦安監(jiān)員未認真履行職責，未發(fā)現(xiàn)二畝溝煤業(yè)長時間存在的違法開采保安煤柱、貫通采空區(qū)、違規(guī)使用火工品、違章爆破作業(yè)、違規(guī)串聯(lián)通風、部分入井人員不攜帶識別卡等安全隱患。

（2）平遙縣煤礦監(jiān)管五人小組（以下簡稱五人小組）未認真履行職責，檢查不全面、檢查次數(shù)不足

五人小組連續(xù)一個月未對二畝溝煤業(yè)9^#煤采掘作業(yè)地點進行檢查，未發(fā)現(xiàn)二畝溝煤業(yè)違法開采保安煤柱、違章作業(yè)等安全隱患，對二畝溝煤業(yè)火工品使用監(jiān)管不力。

（3）平遙縣煤礦安全監(jiān)管巡查隊（以下簡稱平遙縣煤礦巡查隊）履職不到位

平遙縣煤礦巡查隊對二畝溝煤業(yè)火工品使用情況監(jiān)督檢查不到位，對二畝溝煤業(yè)存在的違法開采保安煤柱等安全隱患巡查不到位，對五人小組及駐礦安監(jiān)員管理監(jiān)督不到位。

（4）平遙縣應(yīng)急管理局安全監(jiān)管工作有漏洞

平遙縣應(yīng)急管理局落實《平遙縣深化煤礦安全攻堅年（2019）活動方案》（平辦發(fā)〔2019〕28 號）不到位，對煤礦巡查隊疏于管理，對五人小組和駐礦安監(jiān)員監(jiān)督管理不到位，對二畝溝煤業(yè)違法開采保安煤柱等安全隱患失察。平遙縣人民政府調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)分工后，沒有及時建議縣政府調(diào)整二畝溝煤業(yè)掛牌責任人。

（5）平遙縣委、縣政府未全面落實煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)職責

平遙縣人民政府對平遙縣應(yīng)急管理局履職情況巡查和考核力度不夠，監(jiān)督有關(guān)部門落實《平遙縣深化煤礦安全攻堅年（2019） 活動方案》（平辦發(fā)〔2019〕28 號）不到位?？h政府領(lǐng)導(dǎo)調(diào)整分工后，沒有及時調(diào)整二畝溝煤業(yè)掛牌責任人。平遙縣委履行安全 生產(chǎn)黨政同責不到位。

（6）晉中市應(yīng)急管理局（晉中市地方煤礦安全監(jiān)督管理局）對煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位

晉中市應(yīng)急管理局（晉中市地方煤礦安全監(jiān)督管理局）未按 照《關(guān)于對全市煤礦辦礦主體企業(yè)開展安全生產(chǎn)專項檢查的通知》（市應(yīng)急函〔2019〕30 號）的要求，對平遙縣煤礦主體企業(yè)開展抽查。

四、事故類別

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故為瓦斯爆炸事故。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故屬生產(chǎn)安全責任事故。

六、防范措施與整改建議

（一）煤礦企業(yè)要強化法治意識，堅守安全紅線，嚴格落實 安全生產(chǎn)主體責任。

（二）煤礦企業(yè)要加強瓦斯治理工作。

（三）煤礦企業(yè)要加強火工品和井下爆破作業(yè)管理。

（四）煤礦主體企業(yè)要嚴格落實安全管理責任。

（五）地方政府及監(jiān)管部門要進一步提高政治站位，轉(zhuǎn)變工 作作風，做細做實煤礦安全監(jiān)管工作。