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一、事故概況

2020年11月8日4時(shí)21分，中煤登封教學(xué)三礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)教學(xué)三礦）西翼軌道運輸大巷發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失123.85萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)

2020年11月7日23時(shí)左右，運輸隊當班班長(cháng)薛際耀組織召開(kāi)零點(diǎn)班班前會(huì )，運輸隊8人和綜采隊12人參加，安排西翼軌道運輸大巷斜巷段清煤落道等工作任務(wù)（見(jiàn)圖 1）。11月8日0時(shí)左右，斜巷段15名作業(yè)人員到達工作地點(diǎn)，6人在斜巷中上部清煤，4人（含屈新朋）在斜巷下部清煤，4人在15平臺卸煤，軌道信號工高海軍跟車(chē)控制信號。

圖 1 事故地點(diǎn)巷道布置示意圖

3時(shí)左右，軌道落道到位。運輸隊隊長(cháng)寇青杰安排開(kāi)始用無(wú)極繩連續牽引車(chē)倒推6輛礦車(chē)清運煤。4時(shí)左右，在第3趟運煤停車(chē)時(shí)，梭車(chē)尾距越位保護約4m。為便于裝煤及裝煤后重車(chē)連接，寇青杰安排從梭車(chē)上先后摘下4輛礦車(chē)，推至道尾。此時(shí)，

與梭車(chē)相連的2輛礦車(chē)距裝煤段停放的4輛礦車(chē)還有約4.6m， 薛際耀向寇青杰提出將梭車(chē)再向下移動(dòng)3～5m。隨后寇青杰通知清煤人員撤離（見(jiàn)圖 2），并安排跟車(chē)信號工高海軍發(fā)出開(kāi)車(chē)信號。梭車(chē)開(kāi)動(dòng)后，觸碰到越位保護時(shí)與梭車(chē)連接的礦車(chē)距下部停放的礦車(chē)約1m，高海軍看到梭車(chē)頂推的2輛礦車(chē)即將碰撞下方礦車(chē)時(shí)，立即扳動(dòng)急停開(kāi)關(guān)。無(wú)極繩連續牽引車(chē)司機高建濤聽(tīng)到報警信號，在電機斷電跳閘的同時(shí)，按下停車(chē)按鈕，并拉起手剎。

圖 2 事故前人員撤離分布圖

運行的梭車(chē)因慣性通過(guò)越位保護后繼續下行 3.9m①，碰撞軌道尾部停放的 4 輛礦車(chē)，造成 4 輛礦車(chē)脫軌，其中末端 2 輛沖出軌道尾西 2.4m 側翻，將撤離到該處的屈新朋擠壓至巷道南幫。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

高海軍、高建濤啟運無(wú)極繩連續牽引車(chē)，頂推2輛礦車(chē)下行，撞到停放在軌道下部的4輛礦車(chē)致全部脫軌，其中末端2輛礦車(chē)沖出軌道尾西2.4m，側翻擠壓撤離在該處的作業(yè)人員屈新朋致死。

（二）間接原因

1.斜巷軌道運輸方式不合理。在斜巷不具備布置車(chē)場(chǎng)、繞道的條件下，沒(méi)有選擇安全合理運輸方式，違規采用梭車(chē)頂推礦車(chē)方式運輸。

2.安全設施及保護裝置不齊全、不靈敏。梭車(chē)位置顯示功能失真，不能準確顯示梭車(chē)所處位置①；機尾越位保護采用擺桿式， 擺幅大，未能做到即時(shí)制動(dòng)；尾輪上方?jīng)]有安設機械阻車(chē)裝置， 不能有效阻止車(chē)輛下行。

3.現場(chǎng)管理不到位?？芮嘟?、薛際耀擅自安排在斜巷內摘掛礦車(chē)，在梭車(chē)已運行到位的情況下指揮頂推、超掛礦車(chē)作業(yè)?，F場(chǎng)安全確認走過(guò)場(chǎng)，行車(chē)前未確認現場(chǎng)人員全部撤到安全地點(diǎn)。

4.風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理不到位。越位保護下方13.6m 的軌道內僅能容納一列車(chē)的長(cháng)度（梭車(chē)掛 6 輛礦車(chē)總長(cháng)度13.6m），未預判行車(chē)前方安全距離，對梭車(chē)制動(dòng)后因慣性繼續下行 3.9m，勢必導致礦車(chē)脫軌的潛在風(fēng)險危害認識不足，管控措施不力；作業(yè)現場(chǎng)隱患排查流于形式，未及時(shí)發(fā)現、制止違反安全管理規定的行為，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

5.安全教育培訓不到位?，F場(chǎng)作業(yè)人員自主保安和相互保安意識差；運輸隊未組織臨時(shí)抽調的綜采隊清煤落道人員學(xué)習貫徹安全技術(shù)措施；無(wú)極繩連續牽引車(chē)司機及軌道信號工對無(wú)極繩連 續牽引車(chē)運行性能不熟悉、制動(dòng)距離不掌握。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，教學(xué)三礦“11?8”運輸事故是一起責任事故。

四、事故防范和整改措施建議

（一）規范輔助運輸管理?？茖W(xué)合理確定運輸方式，無(wú)極繩連續牽引車(chē)運行必須符合《煤礦安全規程》、運輸管理制度、崗 位操作規程和運輸設備使用說(shuō)明書(shū)等規定。不具備運行條件的不得使用無(wú)極繩連續牽引車(chē)運輸，嚴禁隨意選擇運輸方式人為形成安全風(fēng)險和事故隱患。

（二）加強無(wú)極繩連續牽引車(chē)安全設施、保護裝置管理。無(wú)極繩連續牽引車(chē)必須具備狀態(tài)指示、行駛位置、越位、張緊力下降、急停等功能，確保保護裝置齊全、靈敏可靠，并加強日常檢查、維護、保養及試驗；機頭、機尾必須設置機械限位裝置等安 全設施，確保在規定范圍內運行。

（三）強化現場(chǎng)管理。認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)礦井各級安全隱患排查制度，不留死角，不留盲區；加強安全檢查工作， 及時(shí)發(fā)現和制止違反安全管理規定的行為，杜絕違章指揮、違章作業(yè)現象。無(wú)極繩連續牽引車(chē)運行堅持“行車(chē)不行人、行人不行車(chē)”，嚴禁超掛、頂推礦車(chē)作業(yè)；運行時(shí)，確保所有作業(yè)人員必須撤離到安全地點(diǎn)。

（四）強化安全風(fēng)險管控和隱患排查治理。要嚴格按照《河南省煤礦安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控與事故隱患排查治理雙重預防 體系建設規定》的要求，做實(shí)、做細、做好安全風(fēng)險管控與隱患 排查治理工作，確保安全風(fēng)險管控與隱患排查治理覆蓋到礦井各系統、各環(huán)節、各地點(diǎn)、各崗位，并發(fā)揮實(shí)效。

（五）強化安全培訓。要開(kāi)展經(jīng)常性的警示教育活動(dòng)，提高作業(yè)人員實(shí)際操作技能和自主保安、相互保安意識，確保安全生產(chǎn)；加大對規程、措施的學(xué)習貫徹力度，確保規程、措施在現場(chǎng)落實(shí)到位。