來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2019年8月4日14時(shí)50分許，青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司鐵邁煤礦發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全頂板事故，造成1人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失123萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)：陳某某（生產(chǎn)副礦長(zhǎng)）；跟班隊(duì)長(zhǎng)：劉某某；跟班班長(zhǎng)：李某某；作業(yè)人員：賀某某、劉某1、艾某1、艾某2、溫某某、黨某某；安全員：王某。

2019年8月4日早班（8時(shí)至16時(shí)），綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉某某組織召開(kāi)班前會(huì)，會(huì)上安排李某某班組下井赴11050工作面第二次掘進(jìn)的切眼下部作業(yè)，主要任務(wù)是清理夜班留下的浮煤、補(bǔ)打錨桿和錨索。班前會(huì)結(jié)束后，李某某帶領(lǐng)賀連忠等6人到達(dá)11050工作面切眼開(kāi)始清理浮煤，劉某某隨后也下井趕到該切眼。11時(shí)左右，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)陳某某和技術(shù)科科長(zhǎng)徐某趕到11050工作面切眼，發(fā)現(xiàn)切眼下口頂板距離地板2.6米、運(yùn)輸順槽頂板距離地板約1.6米，兩處錯(cuò)頂落差約1米，該錯(cuò)頂處2根錨桿失效，于是安排李某某在錯(cuò)頂處補(bǔ)打2根錨索，待支護(hù)牢固后再進(jìn)行清理浮煤作業(yè)，安排此項(xiàng)工作時(shí)劉某某也在現(xiàn)場(chǎng)。在此之前安全員王某也發(fā)現(xiàn)了這些隱患，并反饋給劉某某，陳某某和徐某（技術(shù)科科長(zhǎng)）隨后趕往11030工作面。李某某和賀某某在陳某某要求的頂板處施工了1根錨索，之后為切眼下端外幫鋪設(shè)錨網(wǎng)，鋪設(shè)1張錨網(wǎng)后施工錨桿，李某某負(fù)責(zé)開(kāi)鉆機(jī)，賀某某負(fù)責(zé)扶鉆機(jī)，施工位置距離切眼外幫約0.8米，距離運(yùn)輸順槽約1米。14時(shí)50分許，在施工第2根切眼幫錨時(shí)（鉆進(jìn)約0.5米），李某某后上方頂板煤體突然垮落，冒落的煤體將李某某全身掩埋，將賀某某身體腹部以下全部埋住。劉某某見(jiàn)狀，迅速將賀某某拉出來(lái)，并立即組織人員對(duì)李某某開(kāi)展施救。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

施工11050工作面切眼過(guò)程中，未嚴(yán)格執(zhí)行《11050切眼掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》，第一次掘進(jìn)支護(hù)沒(méi)有在工字鋼下打設(shè)單體支柱，第二次掘進(jìn)支護(hù)仍未打設(shè)單體支柱；切眼上下端口未按要求增打錨索加強(qiáng)支護(hù)。在未按照要求打設(shè)單體支柱、錨索的情況下空頂作業(yè)，造成冒頂，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未現(xiàn)場(chǎng)交接班。

帶班礦領(lǐng)導(dǎo)陳某某、技術(shù)科科長(zhǎng)徐某和現(xiàn)場(chǎng)安全員王某均發(fā)現(xiàn)11050工作面第二次掘進(jìn)的切眼下端口頂板與第一次掘進(jìn)的切眼及工作面運(yùn)輸順槽存在錯(cuò)層，錯(cuò)頂處2根錨桿失效，現(xiàn)場(chǎng)安排掘進(jìn)隊(duì)在錯(cuò)頂處補(bǔ)打錨索，但未督促消除隱患就離開(kāi)?，F(xiàn)場(chǎng)缺少用于支護(hù)的單體支柱及相關(guān)配件，工作面切眼一直未按要求打設(shè)單體支柱。夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李某和早班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)陳某某未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班，采用電話進(jìn)行交接班，施工情況和隱患交代不清晰。

（2）安全培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄。

鐵邁煤礦安全培訓(xùn)教育不到位，未開(kāi)展“三級(jí)”培訓(xùn)，日常培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，學(xué)習(xí)貫徹《11050切眼掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》流于形式；職工對(duì)冒頂威脅認(rèn)識(shí)不足，安全防范意識(shí)淡薄，工作面切眼完成第二次掘進(jìn)后，在仍未打設(shè)單體支柱的情況下大膽蠻干，對(duì)存在的隱患未及時(shí)采取有效措施。

（3）安全風(fēng)險(xiǎn)管控不嚴(yán)，隱患排查治理不實(shí)。

在11050工作面切眼沒(méi)有按照要求支護(hù)的情況下，沒(méi)有總結(jié)分析工作面存在冒頂?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有實(shí)施相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。隱患排查沒(méi)有突出重點(diǎn)內(nèi)容、主要設(shè)施和關(guān)鍵崗位，礦方對(duì)排查出的隱患雖然登記造冊(cè)，但沒(méi)有及時(shí)治理和消除，未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

（4）安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)不健全，監(jiān)管人員配備不足。

青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司作為甲方，沒(méi)有建立專門(mén)的安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，未配備專業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，未嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)管的主體責(zé)任。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施及建議

（一）牢固樹(shù)立安全“紅線”意識(shí)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

煤礦企業(yè)是安全生產(chǎn)責(zé)任的主體，要充分認(rèn)清當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)工作面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，強(qiáng)化安全“紅線”意識(shí)，把“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”作為一條不可逾越的紅線，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。必須建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、防范措施及責(zé)任體系，優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制，嚴(yán)格按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局 國(guó)家煤礦安監(jiān)局關(guān)于加強(qiáng)托管煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察工作的通知》要求，落實(shí)委托單位和承托單位的責(zé)任。建立健全安全生產(chǎn)等職能機(jī)構(gòu)，配齊專業(yè)人員，開(kāi)展日常隱患排查治理，及時(shí)消除安全隱患，切實(shí)抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行煤礦作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，保障安全投入

進(jìn)一步規(guī)范煤礦作業(yè)行為，重新組織從業(yè)人員深入學(xué)習(xí)礦方現(xiàn)行的《作業(yè)規(guī)程》、《安全技術(shù)措施》等，確保熟練掌握和運(yùn)用。礦安全科要切實(shí)加大對(duì)煤礦作業(yè)規(guī)程和安全措施學(xué)習(xí)情況的檢查力度，對(duì)規(guī)程措施學(xué)習(xí)不到位及考核不合格的要督促進(jìn)行再教育、再學(xué)習(xí)，直至考核通過(guò)后方可繼續(xù)上崗作業(yè)。同時(shí)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處不執(zhí)行煤礦作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的違規(guī)違章行為。必須保障煤礦所必需的資金投入，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)煤礦安全政策措施，提升安全基礎(chǔ)，決不能在安全投入上“欠賬”。

（三）嚴(yán)格開(kāi)展隱患排查治理，強(qiáng)化井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理

從公司到煤礦要認(rèn)真組織開(kāi)展全面、徹底的隱患排查治理工作，對(duì)排查出的問(wèn)題和隱患登記造冊(cè)，逐項(xiàng)落實(shí)整改,實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班、區(qū)隊(duì)長(zhǎng)跟班等制度，確保各項(xiàng)安全防護(hù)措施落到實(shí)處。帶班領(lǐng)導(dǎo)要履職盡責(zé)，與職工同上同下，現(xiàn)場(chǎng)交接班，發(fā)現(xiàn)隱患要及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)行為要及時(shí)糾正制止。礦井要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督管理，杜絕“三違”現(xiàn)象。

（四）強(qiáng)化煤礦安全基礎(chǔ)建設(shè)，深入開(kāi)展煤礦事故警示教育工作

加強(qiáng)煤礦安全培訓(xùn)工作，嚴(yán)格落實(shí)安全培訓(xùn)制度。加大培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)質(zhì)量，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全防護(hù)意識(shí)，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險(xiǎn)源辨識(shí)能力。采取多種形式開(kāi)展事故警示教育，剖析事故發(fā)生原因，舉一反三、警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持全員安全培訓(xùn)與事故警示教育相結(jié)合，推進(jìn)職業(yè)技能、法律法規(guī)與事故案例警示教育培訓(xùn)一體化。

（五）強(qiáng)化地方安全監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管力度

今年是建國(guó)70周年，也青海省解放70周年，做好安全生產(chǎn)工作尤為重要，門(mén)源縣應(yīng)急管理局要加大對(duì)煤礦企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，增加檢查的頻次、提高檢查的質(zhì)量，特別是要嚴(yán)格落實(shí)對(duì)鐵邁煤礦采煤工作面安裝和拆除期間的盯守責(zé)任，強(qiáng)化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。