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一、事故概況

2017年5月1日21時(shí)許，青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司鐵邁煤礦發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失93.6萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年5月1日下午四點(diǎn)班，鐵邁煤礦綜采隊(duì)班前會(huì)上隊(duì)長(zhǎng)張某布置完全部工作后，要求跟班副隊(duì)長(zhǎng)樊某負(fù)責(zé)11010工作拆除和11030工作面安裝的安全生產(chǎn)工作，并由班長(zhǎng)閆某將工作分配到個(gè)人，閆某某安排當(dāng)班工人仝某、趙某、張某某、趙某某和劉某五人負(fù)責(zé)在11030工作面切眼安裝一臺(tái)JH―30型回柱絞車，用于安裝工作面綜采支架，隨后以上5人下井開(kāi)展工作。絞車安裝位置距工作面回風(fēng)順槽28米處，安裝絞車期間，由于一根鋼梁支架影響絞車安裝，需要替換，以上5人均未按照“先支后拆”的安全技術(shù)措施要求替換鋼梁支架，在未先支起單體液壓支柱的前提下，將該鋼梁支架撤除，隨后趙某某和劉某去找單體液壓支柱，仝某、趙某和張某某繼續(xù)安裝絞車，此時(shí)的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)屬于空頂狀態(tài)。21時(shí)許，仝某、趙某和張某某穩(wěn)好絞車后，準(zhǔn)備用趙某某和劉某找來(lái)的一根單體液壓支柱補(bǔ)打支柱時(shí)，頂板突然來(lái)壓，摧垮周圍4架鋼梁支架，造成冒頂，由于仝某處在冒頂區(qū)的邊緣，所以冒頂時(shí)他只被埋了一條腿，趙某和張某某2人被埋住。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

違章指揮，違章作業(yè)，造成冒頂，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和采煤工作面作業(yè)規(guī)程。

張某某、趙某、仝某、趙某某和劉某在11030采煤工作面安裝絞車時(shí)，未嚴(yán)格按照《青海海泰煤業(yè)鐵邁煤礦11030工作面安裝安全技術(shù)措施》中“先支后拆”的要求，在未先支單體液壓支柱的情況下，擅自將鋼梁支架拆除，鋼梁支架拆除后，未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》第104條“必須進(jìn)行敲幫問(wèn)頂和圍巖觀測(cè)”的規(guī)定，造成冒頂，導(dǎo)致事故。

（2）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。

工作面安裝期間，負(fù)責(zé)安裝的綜采隊(duì)人員配備不足，臨時(shí)從掘進(jìn)一隊(duì)抽調(diào)30名職工，兩支隊(duì)伍人員相互不熟悉，掘進(jìn)一隊(duì)的職工不熟悉絞車安裝的工藝流程；跟班隊(duì)長(zhǎng)樊某履行跟班責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)工作面安裝絞車工藝不熟悉，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有按照安全技術(shù)措施要求進(jìn)行指揮，任由張某某、趙某等人隨意操作，發(fā)現(xiàn)違章行為，未及時(shí)制止；工作面未配置專職安全員，由跟班隊(duì)長(zhǎng)樊某兼職安全員，對(duì)工作面安全監(jiān)督不力。

（3）安全培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄。

鐵邁煤礦安全培訓(xùn)教育不到位，日常培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，學(xué)習(xí)貫徹《青海海泰煤業(yè)鐵邁煤礦11030工作面安裝安全技術(shù)措施》流于形式；職工對(duì)冒頂威脅認(rèn)識(shí)不足，違章作業(yè)習(xí)以為常，安全防范意識(shí)淡薄。

（4）煤礦管理不完善，材料采購(gòu)不及時(shí)。

對(duì)中層干部的任命、考核上沒(méi)有完善的制度和流程，導(dǎo)致任命的區(qū)隊(duì)長(zhǎng)不熟悉現(xiàn)場(chǎng)的工藝流程，不能有效的指揮現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作；礦上對(duì)材料的采購(gòu)不及時(shí)，11030采煤工作面未配備充足的單體液壓支柱，導(dǎo)致負(fù)責(zé)安裝絞車的操作工需要單體液壓支柱時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)找不到。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施及建議

（一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

牢固樹(shù)立安全“紅線”意識(shí)，充分認(rèn)清當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)工作面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。要持續(xù)開(kāi)展好煤礦安全“體檢”工作，全面深入地進(jìn)行隱患排查治理，及時(shí)消除安全隱患，切實(shí)抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行煤礦作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施

進(jìn)一步規(guī)范煤礦作業(yè)行為，重新組織從業(yè)人員深入學(xué)習(xí)《青海海泰煤業(yè)鐵邁煤礦一采區(qū)M下—11030采煤工作面回采作業(yè)規(guī)程》和《青海海泰煤業(yè)鐵邁煤礦11030工作面安裝安全技術(shù)措施》，確保熟練掌握和運(yùn)用。礦安檢部要切實(shí)加大對(duì)煤礦作業(yè)規(guī)程和安全措施學(xué)習(xí)情況的檢查力度，對(duì)規(guī)程措施學(xué)習(xí)不到位及考核不合格的要督促進(jìn)行再教育、再學(xué)習(xí)，直至考核通過(guò)后方可繼續(xù)上崗作業(yè)。同時(shí)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處不執(zhí)行煤礦作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的違規(guī)違章行為。

（三）加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督管理

嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班、區(qū)隊(duì)長(zhǎng)跟班等制度，嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律，確保各項(xiàng)安全防護(hù)措施落到實(shí)處。帶班領(lǐng)導(dǎo)要履職盡責(zé)，與職工同上同下，發(fā)現(xiàn)隱患要及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)行為要及時(shí)糾正制止。礦井要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督管理，杜絕“三違”現(xiàn)象。

（四）強(qiáng)化煤礦安全基礎(chǔ)建設(shè)

加強(qiáng)煤礦安全培訓(xùn)工作，嚴(yán)格落實(shí)安全培訓(xùn)制度。加大培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)質(zhì)量，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全防護(hù)意識(shí)，使其熟練掌握安全操作技能。鐵邁煤礦要加大對(duì)煤礦從業(yè)人員教育培訓(xùn)工作的檢查力度，督促煤礦企業(yè)在日常培訓(xùn)中進(jìn)一步豐富煤礦瓦斯、水害、頂板等重要災(zāi)害的教育培訓(xùn)內(nèi)容，提升其危險(xiǎn)源辨識(shí)能力。

（五）深入開(kāi)展煤礦事故警示教育工作

采取多種形式通過(guò)播放典型事故案例警示片、事故責(zé)任人現(xiàn)身說(shuō)法等對(duì)職工進(jìn)行事故警示教育，剖析事故發(fā)生的原因，舉一反三、警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)與事故警示教育相結(jié)合，進(jìn)一步推動(dòng)職業(yè)技能、法律法規(guī)與事故案例警示教育培訓(xùn)一體化。

（六）加強(qiáng)企業(yè)安全管理，配齊安全管理人員

企業(yè)要加強(qiáng)安全管理，采取形式多樣的方式方法創(chuàng)建企業(yè)安全文化，提升職工的安全意識(shí)，規(guī)范職工的安全行為。要按照規(guī)定要求配齊安全管理人員，配足特種作業(yè)人員，確保安全投入到位。

（七）強(qiáng)化地方安全監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管力度

門(mén)源縣經(jīng)信商務(wù)和安全生產(chǎn)監(jiān)管局要加大對(duì)煤礦企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，增加檢查的頻次、提高檢查的質(zhì)量，特別是要嚴(yán)格落實(shí)對(duì)鐵邁煤礦采煤工作面安裝和拆除期間的盯守責(zé)任，強(qiáng)化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。同時(shí)，要按照“三個(gè)必須”（管業(yè)務(wù)必須管安全、管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全）要求，進(jìn)一步明確各有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責(zé)。