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一、事故概況

2019年10月27日6時(shí)30分左右，廣元市地德礦業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)地德礦業(yè)）1504采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失210萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

10月27日凌晨3時(shí)40分左右，羅宣東（班長(cháng)）、賀連芹和張洪現3人入井，到1504采煤工作面行人眼掘進(jìn)超前聯(lián)絡(luò )斜眼。到達作業(yè)地點(diǎn)后，羅宣東和賀連芹2人開(kāi)始打炮眼，張洪現在下部運輸巷內準備材料、鋪設放炮線(xiàn)等。第一輪在迎頭打了4個(gè)炮眼，由羅宣東裝藥放炮。第一輪炮放完后，張洪現上到眼子里參與打炮眼。第二輪在迎頭打了6個(gè)炮眼，繼續由羅宣東裝藥放炮。第三輪在迎頭打了6個(gè)炮眼后，發(fā)現距迎頭約0.7m的巷道下幫欠挖，巷道寬度不夠，不方便打支柱，3人便在欠挖的煤壁打第7個(gè)炮眼。6時(shí)30分左右，羅宣東在下幫側手握電煤鉆把手，賀連芹坐在巷道底板上雙腳蹬在電煤鉆機身，張洪現背靠背抵著(zhù)賀連芹，腳蹬踏在巷幫的單體液壓支柱上，當炮眼鉆了0.6m時(shí)，頂板發(fā)生垮落，將賀連芹和張洪現二人砸倒。張洪現僅一條腿露在外面，賀連芹全身被垮落物掩埋。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

1504采煤工作面下安全出口聯(lián)絡(luò )斜眼未按作業(yè)規程規定支護，作業(yè)人員未認真檢查支護和頂板情況，頂板離層垮落，砸傷并掩埋作業(yè)人員。

（二）事故間接原因

1.現場(chǎng)安全管理空檔。事故當班沒(méi)有安全生產(chǎn)管理人員到過(guò)事故作業(yè)點(diǎn)檢查，出現現場(chǎng)安全管理盲區，對頂板離層、支護作業(yè)不按作業(yè)規程規定穿柱鞋等問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現并處理。

2.未嚴格落實(shí)和執行礦級領(lǐng)導帶班下井制度。一是四名科長(cháng)（安全科長(cháng)、生產(chǎn)技術(shù)科長(cháng)、機電運輸科科長(cháng)、調度室主任）均不屬于領(lǐng)導班子成員或副總工程師，卻履行礦級領(lǐng)導帶班下井職責，落實(shí)制度打折扣。二是當班履行帶班職責的安全科長(cháng)未將事故作業(yè)點(diǎn)列為重點(diǎn)部位進(jìn)行檢查巡視，未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查，未與工人同時(shí)升井，提前出井。

3.技術(shù)管理不到位。1504采煤工作面所開(kāi)采煤層直接頂為泥巖夾鈣質(zhì)頁(yè)巖薄層，巖層斜切層理發(fā)育，易垮落，直接底為灰白色泥巖遇水易膨脹，未針對以上情況制定專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)措施。

4. 勞動(dòng)組織人員安排不合理。一是事故作業(yè)班3人長(cháng)期為獨立班組，從事1504采煤工作面安全出口掘進(jìn)或干零雜活，自己開(kāi)班前會(huì )，不參加采煤隊集中班前會(huì )。二是跟班副隊長(cháng)長(cháng)期同回柱打眼班在1504采煤工作面從事打炮眼工作，未切實(shí)履行跟班職責，未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查，隊級干部跟班檢查形同虛設。

5.安全教育培訓不到位。作業(yè)人員自主保安、互助保安意識淡薄，風(fēng)險辨識能力差；事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員未第一時(shí)間向調度室報告。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定：地德礦業(yè)“10·27”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范措施

公司管理層要認真反思總結本單位近四年發(fā)生的三起頂板事故教訓，從采掘規劃、技術(shù)管理特別是支護方式、現場(chǎng)管理、職工安全教育培訓等方面剖析事故原因，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和人員崗位責任，做到不安全不生產(chǎn)。并重點(diǎn)落實(shí)以下五個(gè)方面防范措施。

（一）強化現場(chǎng)安全管理。深刻吸取事故教訓，舉一反三，開(kāi)展反“三違”整治，建立抓“三違”和處置“三違”工作機制，堅決杜絕習慣性違章，嚴肅打擊“三違”行為。

（二）嚴格落實(shí)和執行礦級領(lǐng)導帶班下井制度。一是強化人員配備。嚴格按照《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》配齊礦領(lǐng)導，明確職責。二是切實(shí)履行礦級領(lǐng)導帶班下井職責，并嚴格考核。主要負責人對落實(shí)領(lǐng)導帶班下井制度全面負責，每班必須有礦級領(lǐng)導帶班下井，并與工人同時(shí)下井、同時(shí)升井。帶班下井時(shí)加強對采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)等重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節的檢查巡視，全面掌握當班井下的安全生產(chǎn)狀況；及時(shí)發(fā)現和組織消除事故隱患和險情，及時(shí)制止違章違紀行為。

（三）加強技術(shù)管理工作。加強對事故采煤工作面支護管理，根據采煤工作面頂底板情況，制定專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)措施，并及時(shí)對作業(yè)規程和措施現場(chǎng)落實(shí)情況進(jìn)行監督檢查，確保落實(shí)到現場(chǎng)。

（四）合理完善勞動(dòng)組織和人員安排。厘清捋順隊級干部的職責分工，加強履職情況的監督檢查，切實(shí)發(fā)揮跟班檢查作用。強化班組管理，做到隊內統一安排，全員參加隊內班前會(huì )，杜絕獨立作業(yè)小團體。

（五）扎實(shí)開(kāi)展安全教育培訓。一是在總結剖析本單位近四年發(fā)生的三起頂板事故教訓基礎上，開(kāi)展頂板事故案例警示教育，提升員工遵章守紀的自覺(jué)性，變“要我安全”為“我要安全”，真正讓事故教訓“入腦入心”。二是認真分析安全教育培訓工作中存在的問(wèn)題和不足，分工種、分崗位開(kāi)展培訓，不斷提高從業(yè)人員風(fēng)險辨識能力、現場(chǎng)處置能力、自救能力、互救能力。