來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年2月8日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局(以下簡稱“陜西局”)接到群眾舉報：榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司(以下簡稱“常樂堡煤礦”)2020年8、9月份井下發(fā)生一起3人傷亡事故，其中1人死亡、1人重傷、1人輕傷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2020年12月13日10時左右，盛博遠(yuǎn)公司常樂堡項目部連采隊隊長朱海波組織召開班前會，安排當(dāng)班進(jìn)行3101工作面運(yùn)輸順槽巷道擴(kuò)幫作業(yè)，馬艷鋒、惠衛(wèi)衛(wèi)、王小峰等7名工人參會，事故當(dāng)班無安全員。

12時左右，朱海波帶領(lǐng)當(dāng)班工人到達(dá)作業(yè)點(diǎn)后再次對當(dāng)班作業(yè)內(nèi)容進(jìn)行了布置并做了分工。其中：馬艷鋒負(fù)責(zé)駕駛連采機(jī)進(jìn)行巷道擴(kuò)刷和挑頂作業(yè)，惠衛(wèi)衛(wèi)、王小峰負(fù)責(zé)延伸吊掛連采機(jī)跟機(jī)電纜，侯志敏、劉文斌負(fù)責(zé)巷道支護(hù)作業(yè)，王巖負(fù)責(zé)矸石轉(zhuǎn)運(yùn)，王松負(fù)責(zé)檢查帶式輸送機(jī)機(jī)尾刮板運(yùn)行情況。隨后朱海波到距擴(kuò)幫作業(yè)點(diǎn)約50米的帶式輸送機(jī)機(jī)尾附近巡檢。

約13時，馬艷鋒開始操作連采機(jī)進(jìn)行割煤作業(yè)，王小峰、惠衛(wèi)衛(wèi)二人則蹲在連采機(jī)上駕駛室右側(cè)將電纜掛在巷幫的電纜掛鉤上。15時左右，連采機(jī)掘進(jìn)約6、7米后，馬艷鋒停機(jī)離開駕駛室，爬到連采機(jī)上正前方位置查看頂板是否割平，期間并未進(jìn)行臨時支護(hù)。這時，巷道頂板一塊矸石突然冒落(長1m×寬0.8m×厚12cm)，將蹲在馬艷鋒身后的王小峰、惠衛(wèi)衛(wèi)砸倒，將馬艷鋒腿部碰傷。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

連采機(jī)在3101工作面運(yùn)輸順槽擴(kuò)幫作業(yè)時將原有支護(hù)錨桿破壞，3名工人違規(guī)站在空頂區(qū)域作業(yè)，被頂板冒落的矸石砸傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.盛博遠(yuǎn)公司施工單位安全施工主體責(zé)任落實不到位

一是安全管理機(jī)構(gòu)不健全，法定代表人僅掛名不履職，公司、項目部“五職”經(jīng)理配備不全，未設(shè)置安全管理職能科室，項目部僅配備項目經(jīng)理、安全負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)負(fù)責(zé)人及2名技術(shù)員，專職安全生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員和特種作業(yè)人員不能滿足施工安全需要。二是安全管理制度缺失，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度及相應(yīng)的安全管理制度，導(dǎo)致管理人員職責(zé)不清。三是技術(shù)管理不規(guī)范，3101工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)工程作業(yè)前未編制作業(yè)規(guī)程，僅制定有《安全技術(shù)措施》，《安全技術(shù)措施》中未明確擴(kuò)幫挑頂過程中臨時支護(hù)形式及注意事項，無法有效指導(dǎo)現(xiàn)場施工。四是現(xiàn)場安全管理混亂，事故當(dāng)班現(xiàn)場無班組長、安全員，隊長未在現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，未及時發(fā)現(xiàn)工人平行作業(yè)的違章行為;連采機(jī)擴(kuò)幫挑頂作業(yè)后未敲幫問頂確認(rèn)安全，也未進(jìn)行臨時支護(hù)。五是安全教育培訓(xùn)走過場，未對新招錄職工開展不低于72學(xué)時的安全教育培訓(xùn)，工人僅按要求自行觀看警示教育視頻學(xué)習(xí)后即可入井作業(yè)，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，安全風(fēng)險辨識能力及自?；ケＲ庾R差。

2.常樂堡煤礦建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任落實不到位

一是安全管理機(jī)構(gòu)不健全，未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)職能科室，特種作業(yè)、專業(yè)工程技術(shù)、安全管理人員不滿足安全管理需要。二是未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，對施工單位編制安全技術(shù)措施審查把關(guān)不嚴(yán)。三是對施工單位以包代管，未制定對施工單位的管理制度，領(lǐng)導(dǎo)帶班下井期間僅對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查;對施工單位管理不嚴(yán)不細(xì)，對項目部安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不到位、職工安全教育培訓(xùn)走過場等違規(guī)行為疏于管理。四是依法辦礦管礦意識差，事故報告制度執(zhí)行不嚴(yán)，導(dǎo)致事故發(fā)生后未及時上報。

3.河南浩迪建設(shè)項目安全監(jiān)理責(zé)任落實不到位

一是監(jiān)理工程師對施工單位安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備情況審查不嚴(yán)。二是對施工單位編制的《安全技術(shù)措施》審查流于形式，未針對安全技術(shù)措施存在的問題提出修改意見。三是3101工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)工程開工把關(guān)不嚴(yán)，在無作業(yè)規(guī)程的情況下同意施工單位組織施工。

4.榆陽區(qū)能源局煤礦安全監(jiān)管工作有漏洞

一是未按照《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》要求向常樂堡煤礦派駐2名駐礦安全監(jiān)督員，事故發(fā)生時駐礦安全監(jiān)督員未在崗，對事故瞞報行為失察。二是日常安全監(jiān)管不嚴(yán)不細(xì)，對常樂堡煤礦機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不全及施工單位存在的安全培訓(xùn)不到位、現(xiàn)場管理混亂等問題失察。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且瞞報。

四、事故防范措施

(一)提高政治站位。全面學(xué)習(xí)貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，樹牢發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，清醒認(rèn)識當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢，進(jìn)一步擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，把安全生產(chǎn)工作抓嚴(yán)抓實抓細(xì)，進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，扎扎實實開展治本攻堅三年行動，堅決防范遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。

(二)嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。一是煤礦要進(jìn)一步建立健全并落實符合礦井實際的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，確保安全生產(chǎn)工作事事有人抓、件件有人管，形成全鏈條、全覆蓋、無盲區(qū)的安全管理模式;二是要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，配齊滿足礦井需要的安全管理、專業(yè)技術(shù)、特種作業(yè)人員，做到人崗相適，嚴(yán)禁未經(jīng)培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè);三是要建立健全安全風(fēng)險分級管控制度和重大事故隱患自查自改常態(tài)化機(jī)制，認(rèn)真開展風(fēng)險辨識評估并實施分級管控，按期開展全員全覆蓋隱患排查治理，建立風(fēng)險隱患臺賬，實施閉環(huán)管理。常態(tài)化開展“三違”行為自查自糾，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài);四是要深刻反思內(nèi)部管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，完善管理制度，理順建設(shè)方與施工方各項目部的關(guān)系，明確各自職責(zé)，落實各方責(zé)任，防止出現(xiàn)職責(zé)交叉、多頭管理、責(zé)任懸空的現(xiàn)象，使企業(yè)主體責(zé)任真正落到實處。

(三)嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理。一是建立健全礦領(lǐng)導(dǎo)帶班、區(qū)隊長跟班制度，帶班領(lǐng)導(dǎo)、跟班隊長入井前要認(rèn)真開展風(fēng)險分析研判，明確當(dāng)班重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大巡查力度，做好現(xiàn)場安全管理工作，及時制止、糾正各類違規(guī)違章作業(yè);二是嚴(yán)格落實班組長、安檢員現(xiàn)場安全管理責(zé)任，進(jìn)一步增強(qiáng)現(xiàn)場管理人員現(xiàn)場安全管理水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，及時消除事故隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場職工依規(guī)作業(yè)、安全作業(yè);三是煤礦各級管理人員要嚴(yán)抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，扎實開展風(fēng)險分級管控和安全隱患排查，制定管控措施，確保井下作業(yè)場所、地點(diǎn)安全風(fēng)險研判無遺漏，隱患排查無死角。

(四)認(rèn)真吸取瞞報事故教訓(xùn)。一是煤礦主要負(fù)責(zé)人和管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》以及刑法修正案等法律法規(guī)，增強(qiáng)守法意識，杜絕事故瞞報行為;二是煤礦監(jiān)管部門要以此次瞞報事故為教訓(xùn)，深入開展警示教育，進(jìn)一步健全煤礦事故舉報監(jiān)督機(jī)制，充分發(fā)揮社會、群眾和媒體的監(jiān)督作用，堅決遏制煤礦事故瞞報行為。

(五)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是扎實開展職工安全教育培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)職工自保、互保安全意識，提高業(yè)務(wù)能力和操作技能，努力提高風(fēng)險隱患辨識和應(yīng)急處置能力，全面提升職工隊伍素質(zhì);二是煤礦各級管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，提高遵法、守法意識，提高“關(guān)鍵少數(shù)人”依法管礦水平和安全管理能力;三是一線職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，形成按章操作、依規(guī)作業(yè)的良好習(xí)慣，做到合規(guī)生產(chǎn)，依規(guī)作業(yè)，杜絕違章，堅決防范煤礦安全事故發(fā)生。

(六)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。榆陽區(qū)能源局要切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步落實監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)煤礦日常安全監(jiān)管工作，嚴(yán)格按要求派駐駐礦安全監(jiān)督員，并加大對駐礦安全監(jiān)督員履職情況的日常監(jiān)督、檢查和考核力度，嚴(yán)厲打擊煤礦瞞報事故行為，督促煤礦企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效預(yù)防和遏制煤礦事故發(fā)生。

(七)暢通舉報渠道。榆陽區(qū)委、區(qū)政府要進(jìn)一步建立完善煤礦安全生產(chǎn)信訪舉報平臺，暢通舉報渠道，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，加大違法生產(chǎn)行為舉報獎勵和宣傳力度，在煤礦醒目位置公布煤礦開采范圍、開采煤層、重大事故隱患等內(nèi)容和舉報電話，充分發(fā)揮好基層“前哨”“探頭”作用和企業(yè)內(nèi)部“吹哨人”作用，嚴(yán)厲打擊非法采礦、瞞報事故等違法違規(guī)行為;探索構(gòu)建人社、醫(yī)療、公安、安全監(jiān)管等多部門聯(lián)合工作機(jī)制，堵塞事故瞞報漏洞，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范死亡醫(yī)學(xué)證明辦理程序;公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對非正常死亡人員銷戶的審核;人社部門報銷工傷保險前要向相關(guān)部門報告。