來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年9月24日7時(shí)48分30秒，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦(以下簡稱山腳樹礦)采一區(qū)1200運(yùn)輸平巷發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，造成16人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4233.82萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

9月24日零點(diǎn)班，全礦入井331人、升井315人(含3名受傷人員)，其中采一區(qū)入井110人、升井94人。

9月23日22時(shí)，采一區(qū)值班區(qū)長李某某(遇難者)主持召開采一區(qū)調(diào)度會并安排當(dāng)班工作。其中：采煤隊(duì)出勤17人，到211016采面回采作業(yè);保運(yùn)三隊(duì)出勤5人，負(fù)責(zé)崗位范圍的輸送帶巡視;打鉆二隊(duì)出勤9人，主要負(fù)責(zé)鉆孔施工。

9月24日7時(shí)48分，輸送帶司機(jī)喻某某清理1200運(yùn)輸平巷三部輸送帶浮煤時(shí)，輸送帶停止了運(yùn)行，隨后喻某某到215運(yùn)輸石門四部輸送帶機(jī)頭處打電話向采一區(qū)調(diào)度室詢問輸送帶停機(jī)的情況，在調(diào)度室的保運(yùn)三隊(duì)隊(duì)長封某某安排喻某某叫人到211016運(yùn)輸巷處理211016運(yùn)輸巷二部輸送帶斷帶，掛斷電話后，喻某某發(fā)現(xiàn)煙霧沿著第四部輸送帶從機(jī)尾處涌出。

8時(shí)11分、13分，輸送帶司機(jī)管某某、電工許某某先后在井下分別向采一區(qū)調(diào)度室調(diào)度員楊某某匯報(bào)井下出現(xiàn)煙霧，楊某某均讓他們查看原因，未下達(dá)撤人指令。

8時(shí)15分，采一區(qū)調(diào)度室主任王某某在采一區(qū)調(diào)度室看到視頻監(jiān)控中1200運(yùn)輸平巷二部機(jī)尾、1813輸送帶機(jī)頭、216運(yùn)輸北石門機(jī)頭的圖像是黑色的，像是煙霧。隨后打電話給211016采面運(yùn)輸巷二部機(jī)頭當(dāng)班帶班副區(qū)長李某某詢問情況，并通知其看情況撤人。隨即向在旁邊會議室開會的采一區(qū)區(qū)長解某某匯報(bào)了211016運(yùn)輸巷等地方有煙霧的情況，解某某懷疑是電纜“放炮”引起的，就讓王某某撤出211016采面的人員，并安排副區(qū)長黃某某入井處理，隨后繼續(xù)組織黨某某、李某某等人開會安排10月份生產(chǎn)計(jì)劃。

8時(shí)21分，王某某再次打電話給211016采面運(yùn)輸巷二部輸送帶機(jī)頭李某某，讓其了解采面情況并順著巷道跑出來看一下煙霧來源，李某某回復(fù)王某某采面電話沒人接，還沒找到采面的人，讓王某某先打電話尋找采面的人。

8時(shí)24分，211016采面當(dāng)班瓦檢員刑某某(遇難者)在211016采面運(yùn)輸巷二部輸送帶機(jī)頭打電話給采一區(qū)調(diào)度室詢問煙霧大的原因，接電話的楊某某通知其撤人。

8時(shí)27分，帶班隊(duì)長余某某(遇難者)在211016采面運(yùn)輸巷轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭打電話給采一區(qū)調(diào)度室詢問煙霧大的原因，接電話的王某某通知其撤人。

8時(shí)28分，王某某用手機(jī)向礦調(diào)度員張某某匯報(bào)，211016運(yùn)輸巷有煙進(jìn)去，已經(jīng)安排撤人，同時(shí)讓張某某通過礦調(diào)度電話打電話給采一區(qū)調(diào)度詢問具體情況，張某某要求停電撤人，并向礦調(diào)度主任饒某某匯報(bào)了該情況。隨后，饒某某到旁邊會議室向正在開會的礦級領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)。

8時(shí)33分，礦長候某某、黨委書記王某某等礦級領(lǐng)導(dǎo)到礦調(diào)度室了解相關(guān)情況并安排撤人。期間礦調(diào)度員胡某某一直向211016運(yùn)輸巷范圍內(nèi)的四部電話輪流撥打，但是無人接聽。

8時(shí)38分，許某某在1200運(yùn)輸平巷二部輸送帶中部溜子機(jī)頭打電話給王某某，匯報(bào)“1200運(yùn)輸平巷115號H架輸送帶往里著火了”。在采一區(qū)調(diào)度室的解某某接報(bào)后隨即帶著嚴(yán)某某、譚某某等下井搶險(xiǎn)。

8時(shí)40分，楊某某向礦調(diào)度匯報(bào)，礦調(diào)度員將井下輸送帶著火的情況分別向候某某等礦領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，候某某安排全礦撤出井下作業(yè)人員。

三、現(xiàn)場人員逃生情況

8時(shí)21分許，李某某在接到采一區(qū)調(diào)度室通知后高喊“快撤人，外面有煙子進(jìn)來了”，龍某某、封某某聽到后開始逆著風(fēng)流往外跑，邊跑邊佩戴好自救器，通過摸著輸送帶縱梁管走、爬上輸送帶挪動等方式，進(jìn)入211813運(yùn)輸巷外段新鮮風(fēng)流中獲救。

8時(shí)23分許，支架工任某某走到211016運(yùn)輸巷二部輸送帶機(jī)頭后感到煙很嗆人，便打開并佩戴好自救器往前走，走到216運(yùn)輸北石門與211213運(yùn)輸聯(lián)巷岔口附近，感覺自救器發(fā)燙，呼吸困難，就摘下自救器走了幾步后暈倒在211213運(yùn)輸聯(lián)巷開口往里約2m處水溝里。

8時(shí)25分許，在216回風(fēng)斜巷回風(fēng)聯(lián)巷的打鉆工楊某發(fā)現(xiàn)煙霧后，佩戴自救器經(jīng)216回風(fēng)北石門、216軌道聯(lián)巷，到達(dá)了1200集中軌道平巷新鮮風(fēng)流中獲救。其余17人被困(任某某于11時(shí)20分被救護(hù)隊(duì)員搜救脫險(xiǎn))。

四、事故報(bào)告情況

9時(shí)36分，候某某向精煤公司副總經(jīng)理?xiàng)钅衬硡R報(bào)“初步判斷1200運(yùn)輸平巷機(jī)尾輸送帶著火了，已經(jīng)通知撤人了，還在核實(shí)情況”。9時(shí)39分，向精煤公司董事長、總經(jīng)理朱某某匯報(bào)事故情況。

11時(shí)28分，井下救護(hù)隊(duì)打電話至采一區(qū)調(diào)度室匯報(bào)“李某某已經(jīng)抬出來，沒有生命體征”，公司副總經(jīng)理麻某某、副總經(jīng)理?xiàng)钅衬?、礦長候某某均在采一區(qū)調(diào)度室知悉該信息。

13時(shí)31分，井下救護(hù)隊(duì)向采一區(qū)調(diào)度室匯報(bào)：被困17人已全部找到，1人脫險(xiǎn)，16人無生命跡象。

13時(shí)32分，在得知井下匯報(bào)人員傷亡情況后，經(jīng)麻某某口述，曠某某記錄“我礦1200運(yùn)輸平巷二部輸送帶機(jī)尾往外約60m處著火(現(xiàn)火已滅)，造成211016采面16人被困，現(xiàn)正在組織搜救”的事故匯報(bào)信息，經(jīng)楊某某審核，朱某某同意后，逐級上報(bào)了事故信息。

13時(shí)43分，饒某某向精煤公司調(diào)度匯報(bào)，被困17人，1人受傷升井，16人遇難。接完電話后調(diào)度員任某打電話給朱某某匯報(bào)說：“已經(jīng)確定16人犧牲，怎么匯報(bào)”，然后朱某某讓任某請示楊某某，楊某某又讓任某請示公司通防副總工程師曠某某，任某未再請示，楊某某也未向任某回復(fù)。

13時(shí)47分，礦長候某某打電話向盤州市能源局局長彭某某匯報(bào)經(jīng)朱某某同意的事故信息。

13時(shí)47分，礦安檢科人員以微信方式向國家礦山安全監(jiān)察局貴州局執(zhí)法一處值班同志匯報(bào)了同樣事故信息，執(zhí)法一處值班同志于13時(shí)53分向貴州局值班室報(bào)告了事故信息，貴州局值班室在電話核實(shí)后，于14時(shí)11分分別向國家礦山安全監(jiān)察局、貴州省委、省政府值班室進(jìn)行了報(bào)告。

14時(shí)20分，精煤公司向盤州市能源局進(jìn)行了匯報(bào)。

14時(shí)28分，盤州市能源局向各級部門進(jìn)行了報(bào)告。

事故發(fā)生后，山腳樹礦和精煤公司沒有在規(guī)定時(shí)限內(nèi)如實(shí)報(bào)告事故情況，存在遲報(bào)、謊報(bào)事故情況。

五、事故直接原因

1200運(yùn)輸平巷第二部帶式輸送機(jī)段巷道嚴(yán)重變形，117號H架處機(jī)架側(cè)斜，卡緊的托輥與輸送帶支架、運(yùn)行的輸送帶持續(xù)摩擦升溫，高溫的托輥點(diǎn)燃煤粉，引燃停止運(yùn)行的非阻燃輸送帶產(chǎn)生大量一氧化碳等有毒有害氣體，造成下風(fēng)側(cè)人員中毒死亡。

六、事故暴露的主要問題

(一)山腳樹礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位

1.安全生產(chǎn)理念不牢，重生產(chǎn)輕安全。一是對事故隱患視而不見，重生產(chǎn)輕安全。該礦管理人員多次發(fā)現(xiàn)“斷面不能滿足行人、運(yùn)輸條件”的隱患，視而不見，仍然冒險(xiǎn)組織生產(chǎn)。二是不積極整改隱患，礦井帶病運(yùn)行。礦安檢科多次提出1200運(yùn)輸平巷斷面不能滿足行人、運(yùn)輸條件的隱患并下達(dá)了整改通知書，采一區(qū)拒絕簽收;對精煤公司多次下發(fā)的關(guān)于部分傳感器未與主機(jī)聯(lián)網(wǎng)、失真的問題置之不理。

2.未深刻汲取事故教訓(xùn)，重蹈覆轍。重慶市松藻煤礦2020年“9·27”重大火災(zāi)事故后，山腳樹礦未按照相關(guān)要求，對入井的輸送帶在入井前開展阻燃性能和抗靜電試驗(yàn)，未建立強(qiáng)力輸送帶安全技術(shù)檔案“一機(jī)一檔”，未落實(shí)防范輸送帶著火措施。

3.入井材料使用管理混亂，非阻燃輸送帶入井。一是煤礦對舊物資的回收、使用管理混亂，對入井使用的材料缺乏有效管控和跟蹤。該礦為控制成本，回收非阻燃的輸送帶入井使用。二是對輸送帶的使用管理嚴(yán)重缺位，未按要求對入井輸送帶開展阻燃和抗靜電性能試驗(yàn)。未落實(shí)重要材料的查驗(yàn)制度，輸送帶安裝完成后未按照礦制定的《阻燃膠帶管理制度》要求進(jìn)行驗(yàn)收。

4.安全監(jiān)控系統(tǒng)弄虛作假、監(jiān)控失效。一是未按照要求安裝傳感器。著火輸送帶的下風(fēng)側(cè)211813運(yùn)輸巷帶式輸送機(jī)驅(qū)動滾筒的下風(fēng)側(cè)未按照要求安裝煙霧傳感器。二是部分安裝的傳感器未按照要求與地面主機(jī)聯(lián)網(wǎng)。三是人為破壞傳感器內(nèi)部接線?，F(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，燃燒輸送帶下風(fēng)側(cè)中的所有一氧化碳和煙霧傳感器內(nèi)部均遭到人為破壞。

5.巷道變形嚴(yán)重，未開展巷道支護(hù)設(shè)計(jì)研究。一是著火區(qū)域巷道采用錨網(wǎng)索+U型棚+噴漿支護(hù)，支護(hù)設(shè)計(jì)無依據(jù)，安全性和可靠性無法保障。二是巷道布置不合理，變形嚴(yán)重。礦壓顯現(xiàn)明顯，失修巷道最小斷面不足2平方米。

6.應(yīng)急處置不力，貽誤救援，未按規(guī)定報(bào)告事故。一是調(diào)度人員接到井下事故信息后，未按照有關(guān)要求及時(shí)撤出受威脅區(qū)域人員，未及時(shí)匯報(bào)，接到事故信息后未及時(shí)下達(dá)撤人指令，貽誤逃生和救援。二是煤礦應(yīng)急廣播系統(tǒng)不能使用。三是礦級領(lǐng)導(dǎo)接到事故信息，沒有第一時(shí)間啟動應(yīng)急救援預(yù)案，沒有第一時(shí)間召請救護(hù)隊(duì)。礦方未按照規(guī)定在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告事故信息。事故發(fā)生5小時(shí)14分鐘后才報(bào)告，報(bào)告事故信息時(shí)所報(bào)內(nèi)容與實(shí)際情況不符。

7.安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識差。一是事故發(fā)生后，涉險(xiǎn)區(qū)域人員僅有4人使用了自救器脫險(xiǎn)，16名遇難人員均未正確使用或根本沒有使用自救器，也未使用現(xiàn)場壓風(fēng)自救設(shè)施。二是對調(diào)度員的安全培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致調(diào)度員接到事故信息報(bào)告后，不及時(shí)報(bào)告也不及時(shí)下達(dá)撤人指令，處置不及時(shí)。

8.隱患排查治理制度不落實(shí)，事故隱患長期存在。一是安全生產(chǎn)綜合整治、煤礦重大隱患專項(xiàng)排查整治2023行動工作不深不細(xì)，重大隱患排查整治共計(jì)排查出重大事故隱患12條，未排查整改人為造成的1200運(yùn)輸平巷二部輸送帶為非阻燃、監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)失真等重大事故隱患。二是礦井應(yīng)急廣播系統(tǒng)自2023年2月份以來就不能正常使用，未整改。

9.煤礦制度規(guī)定不合理，管理失控。一是針對一氧化碳傳感器超限報(bào)警對通風(fēng)區(qū)進(jìn)行處罰，造成通風(fēng)區(qū)相關(guān)人員對一氧化碳傳感器和煙霧傳感器采取不上傳傳感器數(shù)據(jù)、剪掉傳感器內(nèi)部接線或拔除敏感元件排線等極端措施規(guī)避因報(bào)警帶來的處罰。二是以影響生產(chǎn)為由對保運(yùn)隊(duì)、皮帶隊(duì)停止帶式輸送機(jī)的行為進(jìn)行考核，規(guī)定帶式輸送機(jī)停止一分鐘，對保運(yùn)隊(duì)、皮帶隊(duì)罰款5元，導(dǎo)致保運(yùn)隊(duì)、皮帶隊(duì)不愿停止帶式輸送機(jī)運(yùn)行進(jìn)行維修。三是職工識別卡由個(gè)人自行管理使用，煤礦未統(tǒng)一檢查、維護(hù)。四是入井檢身制度不嚴(yán)格。16名遇難人員中，有2名人員飲酒后下井，有3名人員未攜帶識別卡。

(二)精煤公司安全管理不力

1.安全管理主體責(zé)任不落實(shí)。一是安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識和評估不全面。未深刻汲取重慶市松藻煤礦2020年“9·27”事故教訓(xùn)，未對礦井帶式輸送機(jī)輸送帶火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析研判，未落實(shí)防范措施，事故重復(fù)發(fā)生。二是對山腳樹礦安全監(jiān)督工作疏于管理，隱患排查治理走過場。山腳樹礦1200運(yùn)輸平巷長期變形嚴(yán)重，斷面不滿足行人、運(yùn)輸需要，帶式輸送機(jī)長期帶病運(yùn)行，一氧化碳傳感器和煙霧傳感器失效，應(yīng)急廣播系統(tǒng)不能使用等隱患長期存在，未查出，甚至查出重大隱患后未督促整改，仍組織生產(chǎn)。三是檢查驗(yàn)收工作流于形式，把關(guān)不嚴(yán)。211016采面初采前，安全監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)未上傳系統(tǒng)，仍然通過采面回采驗(yàn)收。四是安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化檢查流于形式。1200運(yùn)輸平巷巷道變形嚴(yán)重、帶式輸送機(jī)不具備安全運(yùn)行條件、無行人空間的現(xiàn)狀下，標(biāo)準(zhǔn)化仍然通過驗(yàn)收。

2.安全管理人員分工未明確，制度執(zhí)行管理不嚴(yán)。一是企業(yè)重整后未及時(shí)召開董事會，未明確各安全管理人員的任命及分工，權(quán)、責(zé)不清。二是安全管理制度執(zhí)行管理不嚴(yán)。山腳樹礦一直未按要求建立強(qiáng)力輸送帶安全技術(shù)檔案，公司對此失察。

3.未認(rèn)真落實(shí)上級部署的安全工作。一是2023年煤礦安全生產(chǎn)綜合整治工作不落實(shí)，未落實(shí)“六個(gè)集中整治”，未進(jìn)行專題研究部署，未進(jìn)行階段總結(jié)。二是重大事故隱患專項(xiàng)整治浮于表面，未按照實(shí)施方案要求組織多部門聯(lián)合開展檢查，公司未進(jìn)行督查督辦。

4.安全教育培訓(xùn)不落實(shí)。公司多名安全管理人員未取得安全管理人員考核合格證，未安排培訓(xùn)。對山腳樹礦安全培訓(xùn)督促不嚴(yán)不細(xì)，多次發(fā)現(xiàn)山腳樹礦采一區(qū)逃生演練不符合要求、職工使用自救器不熟練，未督促煤礦加強(qiáng)培訓(xùn)。

5.部分公司管理制度存在缺失。一是所屬各礦材料消耗、電費(fèi)、資產(chǎn)管理費(fèi)節(jié)約時(shí)，將節(jié)約的金額以50%比例核增至工資中，成本節(jié)約未設(shè)置“安全底線”。二是只針對傳感器超限、斷線進(jìn)行考核，未對傳感器安裝、上傳等情況作出考核規(guī)定。三是物資采購中，依賴廠家提供的第三方試驗(yàn)報(bào)告，未對地面用輸送帶入井、舊輸送帶重復(fù)入井使用建立相關(guān)管理制度。

 (三)貴州能源集團(tuán)有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)

1.紅線意識不強(qiáng)，底線思維不牢。未認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，“安全第一，預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針落實(shí)不力，汲取事故教訓(xùn)不深刻。

2.隱患排查治理、責(zé)任追究等安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。未明確安全督導(dǎo)檢查出隱患的督促整改部門，未規(guī)定查處重大隱患內(nèi)部追責(zé)問責(zé)流程等，缺少隱患排查治理閉環(huán)管理工作機(jī)制。

3.安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動推進(jìn)不力。所屬企業(yè)隱患排查流于形式，自查自改避重就輕，2023年以來未發(fā)現(xiàn)重大事故隱患。

4.安全監(jiān)管人員配備不足。負(fù)責(zé)安全監(jiān)管的安全環(huán)保部定編23人，目前在崗在編17人、空編6人。

(四)有關(guān)部門監(jiān)管不嚴(yán)不實(shí)

1.盤州市能源局履職不到位

(1)屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不力，未有效防范遏制煤礦事故。轄區(qū)部分煤礦依法辦礦管礦意識差，事故頻發(fā)多發(fā)的勢頭未得到有效遏制。

(2)未認(rèn)真防范化解煤礦重大安全風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)管人員未嚴(yán)格按照《盤州市煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)研判制度》要求的重點(diǎn)內(nèi)容全面分析研判煤礦存在的重大安全風(fēng)險(xiǎn)。重大安全風(fēng)險(xiǎn)研判不精準(zhǔn)、管控不到位。

(3)未認(rèn)真落實(shí)上級決策部署，未認(rèn)真推動安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動。督促煤礦企業(yè)自查自改不力，山腳樹礦災(zāi)害治理措施落實(shí)不力、安全監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)，重大事故隱患、重大違法行為依然存在。

(4)監(jiān)管執(zhí)法作風(fēng)存在不嚴(yán)不實(shí)。未嚴(yán)格按照年度執(zhí)法計(jì)劃每季度對轄區(qū)內(nèi)8家集團(tuán)公司開展檢查執(zhí)法。安全風(fēng)險(xiǎn)研判不全不準(zhǔn)，現(xiàn)場檢查不深不透，督促整改不嚴(yán)不細(xì)，隱患復(fù)查不緊不實(shí)的情況仍然存在。

2.六盤水市能源局未認(rèn)真履職

(1)推動全市煤礦“打非治違”、重大事故隱患專項(xiàng)整治2023行動等重點(diǎn)工作不力，未指導(dǎo)縣級監(jiān)管部門有效制止煤礦存在的重大違法違規(guī)行為。

(2)煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法力量不足。執(zhí)法支隊(duì)編制57名、在編34名、實(shí)際從事煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法僅9名，監(jiān)管執(zhí)法力量未向煤礦安全監(jiān)管一線傾斜。

(3)未鞏固國務(wù)院安委會督導(dǎo)幫扶成果，直接監(jiān)管煤礦僅有1處，未充分發(fā)揮市級監(jiān)管部門示范引領(lǐng)指導(dǎo)作用。

(4)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”遠(yuǎn)程非現(xiàn)場監(jiān)管機(jī)制不健全。未將“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”納入年度監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃，未充分運(yùn)用煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)開展遠(yuǎn)程非現(xiàn)場檢查。

(五)地方黨委政府失管失察 

1.盤州市委、市人民政府未認(rèn)真落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)工作

(1)防范化解煤礦安全重大風(fēng)險(xiǎn)措施不落實(shí)。推動“打非治違”力度不夠，未有效指導(dǎo)監(jiān)管部門制止煤礦重大違法違規(guī)行為。

(2)未落實(shí)上級關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)的安排部署。未認(rèn)真推動重大事故隱患專項(xiàng)整治2023行動、國務(wù)院安委會督導(dǎo)幫扶成果落地見效。

(3)未認(rèn)真推動煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。轄區(qū)煤礦企業(yè)安全基層基礎(chǔ)建設(shè)、依法辦礦管礦能力有待進(jìn)一步提升。

(4)督促煤礦安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不力。對煤礦安全監(jiān)管部門履職情況監(jiān)督管理、督促檢查不到位。

2.六盤水市委、市人民政府未認(rèn)真落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)工作

(1)未認(rèn)真落實(shí)上級關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)的安排部署。未認(rèn)真督促推動重大事故隱患專項(xiàng)整治2023行動、國務(wù)院安委會督導(dǎo)幫扶成果落地見效。

(2)對煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)不重視，沒有配備與煤礦安全監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的監(jiān)管執(zhí)法力量。執(zhí)法力量未向煤礦安全監(jiān)管一線傾斜。

(3)督促煤礦安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不力。對煤礦安全監(jiān)管部門履職情況監(jiān)督檢查不到位，未指導(dǎo)煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。

七、防范措施及建議

(一)要切實(shí)提高站位，堅(jiān)決扛起做好安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任。六盤水市委市政府、盤州市委市政府及有關(guān)部門要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，認(rèn)真落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》履職盡責(zé)，始終把礦工生命安全放在首位，不斷提升煤礦安全保障能力。貴州能源集團(tuán)有限公司、精煤公司、山腳樹礦要始終堅(jiān)持“兩個(gè)至上”，始終樹牢安全生產(chǎn)紅線意識。要更好統(tǒng)籌安全和發(fā)展，堅(jiān)決杜絕煤礦違法違規(guī)、違章指揮和違章作業(yè)，切實(shí)提高風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整改質(zhì)量，切實(shí)提升發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的強(qiáng)烈意愿和能力水平，堅(jiān)決扛起做好安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任。

(二)認(rèn)真落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)好“兩個(gè)根本”。貴州能源集團(tuán)有限公司、精煤公司、山腳樹礦要針對“9·24”重大火災(zāi)事故暴露的問題和隱患，舉一反三，深刻反思，抓好整改落實(shí)，切實(shí)加大安全投入，大力提升依法辦礦、依法管礦意識和安全保障能力，圍繞防范化解煤礦重大安全風(fēng)險(xiǎn)要求，著力解決根源性、機(jī)制性、制度性問題。

(三)貴州能源集團(tuán)有限公司及精煤公司要排查“畸形”管理問題，重回正常軌道。要梳理公司自身及下屬煤礦制定的制度，改正“畸形”管理制度。要配齊配強(qiáng)公司及煤礦的管理人員，建設(shè)好一支技術(shù)精湛、精于管理、盡職盡責(zé)、依法管礦的管理干部隊(duì)伍。

(四)貴州能源集團(tuán)有限公司、精煤公司要對綜合整治及重大隱患排查治理2023專項(xiàng)行動推倒重來。要認(rèn)真組織下屬煤礦結(jié)合今年綜合整治自查和重大隱患排查整治2023專項(xiàng)行動真正開展隱患排查，集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)要俯身基層、帶頭排查，切實(shí)解決下屬煤礦深層次的問題。切忌讓隱患排查流于形式、內(nèi)部監(jiān)督淪為擺設(shè)、安全為生產(chǎn)讓路。

(五)精煤公司及下屬煤礦加強(qiáng)設(shè)備及其準(zhǔn)入管理。要從上到下厘清煤礦設(shè)備的管理思路，形成切實(shí)有效的管理制度。要逐礦清理是否存在非阻燃輸送帶的使用、輸送帶入井前是否經(jīng)過第三方的阻燃性和抗靜電性試驗(yàn)。要逐礦清理是否存在淘汰或與目前安全生產(chǎn)水平不相符的設(shè)施設(shè)備。要逐礦清理應(yīng)急廣播系統(tǒng)是否正常使用，且要確保通知到井下的每一個(gè)作業(yè)地點(diǎn)。要逐礦清理消防水管是否按要求鋪設(shè)。每一項(xiàng)工作、每一臺設(shè)備要有明確的責(zé)任人，要簽字存檔備查。

(六)精煤公司及下屬煤礦加強(qiáng)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)管理，確保監(jiān)控有效。要嚴(yán)格按照《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》等規(guī)定對標(biāo)對表開展安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)的隱患排查治理。要做到各類傳感器“應(yīng)裝盡裝、宜裝盡裝、應(yīng)傳盡傳”，堅(jiān)決杜絕破壞傳感器內(nèi)部接線、不接敏感元件、監(jiān)測數(shù)據(jù)不聯(lián)網(wǎng)上傳等惡劣違法行為，確保監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行正常。

(七)強(qiáng)化煤礦應(yīng)急處置培訓(xùn)。要加強(qiáng)井下職工應(yīng)急處置的教育培訓(xùn)，要制定計(jì)劃逐礦組織井下職工正確佩戴自救器、緊急撤人等專項(xiàng)培訓(xùn)。要加強(qiáng)調(diào)度員、井下班組長、安全員、瓦檢員緊急撤人培訓(xùn)，授予緊急情況下撤人的權(quán)力。要點(diǎn)對點(diǎn)簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任制，并發(fā)送到每一名職工手中。要制定精煤公司層面的事故信息報(bào)告制度并傳達(dá)煤礦主要負(fù)責(zé)人及調(diào)度室等關(guān)鍵部門，堅(jiān)決杜絕遲報(bào)、不報(bào)、謊報(bào)事故信息。

(八)貴州能源集團(tuán)有限公司、精煤公司及下屬煤礦要從上至下強(qiáng)化措施創(chuàng)新。一是對山腳樹礦巷道布置、支護(hù)設(shè)計(jì)進(jìn)行研究，控制巷道變形。二是要加強(qiáng)對井下作業(yè)點(diǎn)的監(jiān)督管理，下屬煤礦所有作業(yè)點(diǎn)要進(jìn)行視頻監(jiān)控，全覆蓋做到“無視頻不作業(yè)”。三是要督促下屬煤礦盡快實(shí)現(xiàn)人員精確定位，從集團(tuán)公司“一把手”抓起，所有干部入井檢查必須佩戴實(shí)名制定位卡。要對全體管理干部制定跟班“寫實(shí)”制度。四是要認(rèn)真學(xué)習(xí)全國先進(jìn)企業(yè)的安全管理制度、理念、辦法，要對所有管理干部進(jìn)行“實(shí)操”培訓(xùn)，做到真學(xué)、真懂、真會。

(九)認(rèn)真開展“雙全日”工作。貴州能源集團(tuán)有限公司、精煤公司及下屬煤礦要認(rèn)真落實(shí)全面排查系統(tǒng)隱患、全員查“三違”反“三違”，做到點(diǎn)面結(jié)合、動靜結(jié)合、上下聯(lián)動、滾動提升。做到“務(wù)必把主體責(zé)任落實(shí)到每一臺設(shè)施設(shè)備的隱患排查上、務(wù)必把主體責(zé)任落實(shí)到現(xiàn)場管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)、務(wù)必把主體責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)一線的每一名人員、務(wù)必把主體責(zé)任落實(shí)到應(yīng)急處置的每一項(xiàng)制度”。精煤公司要每季度組織下屬煤礦間開展交叉互查，地方政府和監(jiān)管部門要充分發(fā)揮開展此項(xiàng)工作的統(tǒng)籌作用，確保“雙全日”工作落地見效。

(十)加強(qiáng)安全監(jiān)管，進(jìn)一步提升監(jiān)管執(zhí)法效能。六盤水市、盤州市能源局要在持續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，打造高素質(zhì)專業(yè)化隊(duì)伍，提高執(zhí)法效能，推進(jìn)嚴(yán)格、精準(zhǔn)執(zhí)法上下功夫。緊盯企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人等“關(guān)鍵少數(shù)”，通過現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題，深挖細(xì)查隱患背后存在的深層次問題，綜合運(yùn)用約談通報(bào)、行刑銜接等措施，加大行政處罰和追責(zé)問責(zé)力度。召開煤礦事故警示教育會，扎實(shí)開展以案警示、以案促改工作。

(十一)深刻汲取事故教訓(xùn)，持續(xù)抓好安全生產(chǎn)工作。盤州市委市政府要認(rèn)真貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，深刻汲取事故教訓(xùn)，及時(shí)研究解決煤礦安全生產(chǎn)工作的突出問題，督促盤州市能源局認(rèn)真履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)，督促煤礦企業(yè)夯實(shí)安全基礎(chǔ)，從根本上消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。貴州能源集團(tuán)有限公司要從上到下開展教育培訓(xùn)，深刻汲取事故教訓(xùn)，杜絕下屬其他煤礦存在“看客”心態(tài)，杜絕管理人員安全意識淡薄，麻木不仁。