來源：國家礦山安全監(jiān)察局

一、事故概況

2023年10月13日23時(shí)29分許，國家能源集團(tuán)烏海能源有限責(zé)任公司駱駝山煤礦（以下簡(jiǎn)稱駱駝山煤礦）發(fā)生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失457.39萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2023年10月13日15時(shí)，駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)技術(shù)員馬福明組織召開班前會(huì)，會(huì)上安排劉建海、王金龍巡檢完主斜井膠帶輸送機(jī)以后，開啟主斜井1號(hào)煤倉處的給煤機(jī)進(jìn)行放煤作業(yè)。20時(shí)，劉建海給主斜井皮帶機(jī)頭司機(jī)張龍打電話，要求開啟皮帶進(jìn)行放煤。此時(shí)煤倉的煤矸下放不暢，劉建海、王金龍通過觀察孔采用錨索捅、電機(jī)震動(dòng)等方式還是未將煤矸放出。21時(shí)52分，劉建海給張龍打電話讓其向隊(duì)里匯報(bào)情況。隨后，張龍向維護(hù)班班組長劉文彪?yún)R報(bào)1號(hào)煤倉煤矸無法下放。21時(shí)59分，劉文彪向隊(duì)長翟二厚匯報(bào)煤倉的煤矸無法下放，隊(duì)長翟二厚安排先把放煤閘板關(guān)上，隨后向分管領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副礦長李繼剛進(jìn)行了匯報(bào)。22時(shí)06分，劉文彪向生產(chǎn)指揮中心匯報(bào)煤倉的煤矸無法下放。22時(shí)10分，生產(chǎn)指揮中心值班調(diào)度員申建民向值班礦領(lǐng)導(dǎo)李繼剛匯報(bào)煤倉的煤矸無法下放，經(jīng)機(jī)電副礦長李繼剛初步判斷是煤倉堵倉，隨后機(jī)電副礦長李繼剛告知調(diào)度員安排掘進(jìn)隊(duì)人員去處理。22時(shí)12分，調(diào)度員申建民電話通知掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長譚玉來，讓其帶人去1號(hào)煤倉處處理堵倉。23時(shí)12分，譚玉來帶領(lǐng)掘進(jìn)隊(duì)員工馬忠山、馬成虎、譚玉利、文光樹、譚志國、王紅軍等14人到達(dá)1號(hào)煤倉下口，此時(shí)給煤機(jī)放煤閘板處于關(guān)閉狀態(tài)，掘進(jìn)隊(duì)人員試圖打開2號(hào)放煤閘板，但此時(shí)采用手動(dòng)齒輪無法將放煤閘板打開（手輪轉(zhuǎn)動(dòng)，放煤閘板不動(dòng)作）。隨后掘進(jìn)隊(duì)人員詢問機(jī)通隊(duì)給煤機(jī)司機(jī)劉建海需要如何處理，得知給煤機(jī)放煤閘板打不開時(shí)，采用手拉葫蘆拉拽的方法處理。隨后文光樹與馬成虎二人使用煤倉下口附近的手拉葫蘆拉拽放煤閘板，譚玉利用大錘敲打放煤閘板，在拉拽過程中放煤閘板突然打開，涌出大量煤泥，導(dǎo)致周邊作業(yè)人員不同程度被困。

三、事故原因分析

（一）直接原因

駱駝山煤礦1號(hào)煤倉發(fā)生堵倉后，在放煤閘板無法正常打開的情況下，現(xiàn)場(chǎng)處置人員在1號(hào)煤倉下口采用手拉葫蘆牽拉、大錘敲擊的方式打開放煤閘板過程中，煤泥突然涌出將作業(yè)人員掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)處置不當(dāng)。駱駝山煤礦值班礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮掘進(jìn)隊(duì)人員處理1號(hào)煤倉堵倉，安排工作過程中未強(qiáng)調(diào)作業(yè)期間的安全注意事項(xiàng)和安全保障措施；駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)員工在無安全技術(shù)措施的情況下，盲目處理煤倉堵倉。

2.隱患排查治理和安全技術(shù)措施落實(shí)不力。中煤三建項(xiàng)目部日常安全管理缺失，+920m水平皮帶機(jī)司機(jī)頻繁使用高壓水沖洗1號(hào)煤倉上口處巷道及機(jī)頭設(shè)施，導(dǎo)致沖洗污水進(jìn)入煤倉，煤倉防進(jìn)水措施落實(shí)不到位；駱駝山煤礦未能及時(shí)排查治理煤倉進(jìn)水存在的安全隱患。

3.機(jī)電設(shè)備管理存在漏洞。駱駝山煤礦設(shè)備管理使用制度落實(shí)不到位，1號(hào)煤倉設(shè)計(jì)使用2臺(tái)給煤機(jī)，1號(hào)給煤機(jī)無法使用且未及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，日常只使用2號(hào)給煤機(jī)；放煤閘板使用齒輪齒條控制，存在受力不均后無法正常打開的問題，且無法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離放煤操作。

4.風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。駱駝山煤礦、中煤三建項(xiàng)目部針對(duì)主斜井1號(hào)煤倉制定的風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺乏針對(duì)性；駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)、中煤三建項(xiàng)目部機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)、1號(hào)煤倉上口+920m水平皮帶機(jī)司機(jī)及1號(hào)煤倉給煤機(jī)司機(jī)均未進(jìn)行崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)。

5.上級(jí)公司監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。烏海能源公司機(jī)電動(dòng)力部未發(fā)現(xiàn)給煤機(jī)整機(jī)超期使用、1號(hào)給煤機(jī)長期不能使用問題。烏海能源公司工程管理部對(duì)中煤三建項(xiàng)目部安全管理制度的落實(shí)缺乏有效監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)中煤三建項(xiàng)目部煤倉管理措施不落實(shí)的問題。

四、事故主要教訓(xùn)

（一）安全管理不嚴(yán)不細(xì)。安全管理松懈，未建立動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控機(jī)制，未明確動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的匯報(bào)、處置要求。安全管理人員和作業(yè)人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，安排、傳達(dá)動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)指令未考慮安全管控因素，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員盲目作業(yè)。

（二）落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制不力。對(duì)重要設(shè)備、重要作業(yè)場(chǎng)所、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、不嚴(yán)密，未對(duì)煤倉下口、 放煤閘板及處理煤倉堵倉作業(yè)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，隱患排查治理時(shí)未將煤倉下口、給煤機(jī)、放煤閘板等列入排查范圍，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未對(duì)處理煤倉堵倉作業(yè)開展危險(xiǎn)源辨識(shí)。

（三）安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未牢固樹立安全發(fā)展理念，安全管理人員、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員崗位安全責(zé)任落實(shí)不徹底，安全意識(shí)淡薄。相關(guān)業(yè)務(wù)科室及主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)設(shè)備日常管理、檢查、維護(hù)等工作責(zé)任落實(shí)不到位。煤礦上級(jí)公司對(duì)所屬煤礦危險(xiǎn)源辨識(shí)評(píng)估工作和隱患排查治理工作監(jiān)督不力。

（四）事故教訓(xùn)吸取不深刻。事故警示教育的針對(duì)性和指導(dǎo)性差，未深刻吸取扎賚諾爾煤業(yè)有限責(zé)任公司靈泉煤礦“12·14”潰倉事故及公烏素煤礦三號(hào)井“8·2”煤倉潰水事故教訓(xùn)，未按照“四個(gè)看待”的要求深入分析事故發(fā)生的深層次原因，及時(shí)修補(bǔ)安全管理制度機(jī)制上的漏洞，全面提升全員安全意識(shí)。

五、事故防范措施

（一）強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。進(jìn)一步修訂完善全礦安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定安全生產(chǎn)責(zé)任制清單，及時(shí)根據(jù)人員、環(huán)境變化調(diào)整人員分工，消除安全管理的盲區(qū)和死角，實(shí)現(xiàn)安全管理責(zé)任全覆蓋。建立健全高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)動(dòng)態(tài)管控機(jī)制，明確動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)范圍、處置流程和安全管控方式。加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備管理，深入排查梳理老舊、故障設(shè)備，及時(shí)更新、更換重要設(shè)備及零部件。加大先進(jìn)技術(shù)在高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)中的應(yīng)用，如采用空氣炮等更為安全可靠的方式替代人力處理煤倉堵倉，降低作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。加大“三違”管控力度，堅(jiān)持效果導(dǎo)向，從根源上杜絕“三違”行為。

（二）落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。重新對(duì)全礦分系統(tǒng)分區(qū)域進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控責(zé)任清單，組織全員學(xué)習(xí)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控措施。進(jìn)一步建立健全隱患排查治理工作機(jī)制，細(xì)化隱患排查治理工作要求，明確隱患排查范圍、內(nèi)容和責(zé)任人，強(qiáng)化隱患排查責(zé)任落實(shí)，完善治理效果評(píng)估機(jī)制，確保隱患治理到位。

（三）強(qiáng)化事故警示教育，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。深刻吸取事故教訓(xùn)，深入反思事故暴露出的思想作風(fēng)方面的問題和事故發(fā)生的深層次原因。提高安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性和質(zhì)量，確保作業(yè)人員全面掌握規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施及應(yīng)急處置措施，切實(shí)提高作業(yè)人員的安全意識(shí)和按章指揮、遵章作業(yè)意識(shí)，大力提升作業(yè)人員事故防范能力，加強(qiáng)各級(jí)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高全員安全防范意識(shí)，提升全員風(fēng)險(xiǎn)防控能力。

（四）煤礦上級(jí)公司切實(shí)履行安全管理職責(zé)。煤礦上級(jí)公司按要求配齊配強(qiáng)與管轄煤礦災(zāi)害防治、安全管理狀況等相匹配的安全管理機(jī)構(gòu)和人員，按照“三管三必須”要求，加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦和施工單位的監(jiān)督管理，重點(diǎn)解決管轄煤礦安全管理機(jī)制、系統(tǒng)性災(zāi)害治理、重大隱患排查整治等方面存在的突出問題。