來源：煤礦安全網

一、事故概況

2023年4月27日20時53分，陜西省府谷縣國能礦業(yè)有限公司(以下簡稱“府谷國能煤礦”)201-1切眼改造掘進工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失204.3萬元。

二、事故發(fā)生經過

2023年4月27日15時，府谷國能煤礦綜掘隊當班班長周中輪主持召開班前會，生產副總工程師兼生產科科長趙福榮及201運輸巷、201-1新切眼掘進工作面兩個班組20名工人參加了會議。會上趙福榮對當班工作及安全生產注意事項進行了強調，周中輪對人員工作進行了分工，其中201-1新切眼掘進工作面安排9名工人作業(yè)，分別為：掘進機司機蔣士勇負責本班巷道截割及掘進機管理工作;支護工張茂軍、付正啟、劉有華、馬洪永負責材料運輸及巷道支護;防爆裝載機司機陳傳道負責截割后的煤矸裝車工作;無軌膠輪車司機張立群、韓振、余月峰負責煤矸外運工作。當班未安排盯面安檢員，當班安檢員顏世奎、呂寶珠負責對掘進工作面進行安全監(jiān)督檢查;當班無跟班隊干，機電副總經理趙士棟為帶班礦領導。

16時20分左右，周中輪帶領蔣士勇、張茂軍、付正啟、馬洪永、劉有華、陳傳道6人到達201-1新切眼掘進工作面做準備工作。17時10分左右，周中輪指揮6名工人開始掘進作業(yè)。掘進期間，當班帶班礦領導趙士棟，安檢員呂寶珠、顏世奎先后到該工作面巡查，均未對作業(yè)現場安全確認及“敲幫問頂”執(zhí)行情況進行檢查。20時40分左右，蔣士勇操作綜掘機在201-1新切眼左幫掘進開口約2.5米后退出掘進機。付正啟、張茂軍、劉有華、馬洪永、蔣士勇5人在未進行敲幫問頂和架設臨時支護的情況下開始進行支護工作鋪網聯網。周中輪、呂寶珠、顏世奎3人均未在現場監(jiān)護。20時53分，付正啟等5人正在鋪網聯網過程中，靠左幫1.9米、迎頭1.3米處頂板突然冒落一塊矸石砸壓付正啟腰部，導致事故發(fā)生。見下圖。

三、事故原因及性質

(一)事故直接原因

201-1新切眼掘進工作面未按《作業(yè)規(guī)程》要求進行臨時支護，工人違章進入空頂區(qū)域作業(yè)，被冒落的頂板砸壓導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.現場安全管理混亂。一是作業(yè)規(guī)程執(zhí)行不嚴格，現場工人未按《作業(yè)規(guī)程》要求架設臨時支護，習慣性冒險違章作業(yè)，其他作業(yè)人員不制止、不提醒，且事故發(fā)生時作業(yè)現場無帶班隊長、班組長、安檢員進行現場監(jiān)督。二是現場安全管理不嚴，掘進施工作業(yè)前安檢員、班組長未對作業(yè)現場進行安全確認，未執(zhí)行“敲幫問頂”制度，未按《作業(yè)規(guī)程》要求對巷道開口作業(yè)進行現場盯守監(jiān)督。三是現場安全監(jiān)督職責不明，事故當班井下2名安檢員未明確工作職責、范圍，未安排盯面安檢員。四是領導帶班、跟班制度執(zhí)行不嚴格，事故當班無跟班隊干，帶班礦領導對本班工作重點掌握不及時，不能對當班重點工作實施現場有效監(jiān)管。

2.技術管理存在漏洞。一是作業(yè)規(guī)程指導性不強，對巷道開口、拐彎等特殊區(qū)段臨時支護表述不清，在開口拐彎處無法使用前探梁臨時支護時，沒有制定其他有效的臨時支護措施，且未明確敲幫問頂負責人員;二是安全技術措施審批把關制度執(zhí)行不嚴，審查人員未發(fā)現《作業(yè)規(guī)程》中存在的問題并提出修改意見;三是未建立以總工程師為首的技術管理體系，安全技術管理體系混亂，隨意變更采煤工作面設計，且存在技術員一人身兼多職的現象。

3.安全生產主體責任落實不到位。一是關鍵少數履職不到位。董事長、安委會組長參與煤礦安全生產管理不夠，對煤礦各級領導干部履職情況監(jiān)督檢查不到位。二是安全管理機構不健全，安全管理人員配備不足。安全副總經理辭職后未及時進行人員調整補充;綜掘隊只配備1名隊長，不能滿足三班作業(yè)均有帶班隊干的要求;全礦僅配備5名安檢員，不能滿足安檢員盯面要求。三是安全管理人員崗位職責不明確，安全管理人員身兼多職問題突出，安全管理權責不明。四是安全管理人員崗位責任制落實不嚴格，礦井各級安全管理人員責任心不強，反“三違”不力，對201-1新切眼掘進工作面監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現工人違章作業(yè)行為。五是安全生產“雙控”機制未落實，安全風險分級管控、安全隱患排查治理不到位，未辨識出201-1新切眼掘進工作面迎頭頂板破碎、巖性發(fā)育不穩(wěn)定等因素致頂板離層掉頂的安全風險，未排查出201-1新切眼掘進工作面開口處由于空間不足無法使用前探梁臨時支護的隱患。

4.安全教育培訓不到位。一是職工安全風險辨識能力不足，對作業(yè)地點存在可能導致事故的安全風險缺乏認識;二是工人安全意識淡薄，自保互保意識差。作業(yè)前未確認工作環(huán)境安全狀況，未進行“敲幫問頂”便開始作業(yè);三是安全培訓教育效果差。工人的安全風險意識、安全措施落實、按章操作意識不足。

5.安全監(jiān)管有差距。一是駐礦盯守不嚴不細。駐礦安全監(jiān)督員履行工作職責不認真，對煤礦安全生產狀況掌握不清，對煤礦安全管理機構不健全、安全管理人員配備不足、現場管理混亂等問題失察;事故發(fā)生后，未能及時了解掌握事故情況做好記錄，也未向府谷縣能源局和區(qū)域站報告。二是日常安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，包片組、區(qū)域站開展安全檢查和執(zhí)法工作不嚴格，督促煤礦強化風險管控和隱患排查治理工作不到位，201-1新切眼掘進期間未對該區(qū)域進行過安全檢查;三是府谷縣能源局對包片組、區(qū)域站履行職責監(jiān)督指導不嚴格，對駐礦安全監(jiān)督員管理不到位。

(三)事故性質

經調查認定，本起事故屬生產安全責任事故。

四、事故防范措施及建議

(一)強化安全生產紅線意識,切實加強安全生產工作。煤礦企業(yè)要深入學習，清醒認識當前煤礦安全生產所面臨的嚴峻形勢。堅持“兩個至上”，樹牢安全發(fā)展理念，進一步提高做好煤礦安全生產工作的政治責任感，結合安全生產十五條硬措施及企業(yè)自身實際制定切實可行的綜合整治措施，切實把安全“紅線”意識和底線思維落實到決策部署工作中，把各項工作抓嚴抓實抓細，從“兩個根本”的高度消除事故隱患，杜絕事故再次發(fā)生。

(二)嚴格落實企業(yè)主體責任，加強現場安全管理。一是投資人、實際控制人要按規(guī)定落實主體責任，加大對煤礦安全生產管理力度，配齊配強安全管理人員，徹底解決安全管理機構不健全、安全管理人員不足的問題;二是進一步提高跟班領導、班組長、安檢員履職能力，充分發(fā)揮關鍵崗位、關鍵人員的監(jiān)督管理作用，加強規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，督促現場作業(yè)人員按章操作強化現場管理，及時消除事故隱患，確保工作現場職工安全作業(yè);三是大力推進平安班組建設，建立健全以基層班組長為現場安全第一責任人的班組安全責任制，嚴格落實交接班制度，加大對班組職工的安全管理。

(三)認真吸取事故教訓，健全完善安全生產“雙控”機制。一是煤礦要深刻吸取本次事故教訓，立即組織開展一次隱患大排查和員工不安全行為的專項整治，認真排查各類不安全隱患、糾治人的不安全行為，對排查出的隱患和不安全行為要制定臺賬，按照隱患整改“五落實、五到位”的要求，逐項進行整改;二是進一步健全完善安全生產風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，進一步完善安全風險辨識評估、管控和警示報告機制，對照標準逐項研判生產作業(yè)過程中潛在的安全風險，制定科學合理、切實可行的管控措施，確定管控重點，明確管控責任，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題。

(四)加強頂板安全管理。一是不斷加強地質預測預報工作，建立完善地質構造預測預報工作體系，常態(tài)化開展隱蔽致災因素普查治理，采掘前要編制地質說明書，準確掌握地質構造、煤層賦存及地質條件;二是嚴格執(zhí)行敲幫問頂及圍巖觀測制度，嚴禁空頂作業(yè)，重點抓好特殊地段(過老巷、斷層、破碎帶、應力集中區(qū)等)、特殊環(huán)節(jié)(初次放頂、老頂來壓、掘進工作面貫通)、特殊時段(停工停產復工復產前)頂板管理工作;三是加強對巷道支護質量的檢查、驗收工作，夯實現場安全生產管理人員責任，及時消除頂板管理和支護存在的安全隱患。

(五)加強礦井技術管理工作。一是建立健全以總工程師為首的技術管理體系，完善技術管理制度，配齊相關技術人員，明確和落實各級技術管理責任;二是強化采掘工作面、巷道維修工程作業(yè)規(guī)程和安全技術措施的制定、審批及貫徹執(zhí)行，科學確定采掘工作面的支護參數，確保作業(yè)規(guī)程、安全技術措施能有效指導現場作業(yè);三是煤礦各級管理人員要嚴抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正違章行為。

(六)加強安全培訓教育，提高企業(yè)安全管理水平。一是煤礦各級管理人員要認真學習安全生產法律法規(guī)，樹立法制思維，提高依法辦礦水平和安全管理能力，尤其要杜絕“關鍵少數人”違章指揮現象，做依法辦礦，到依法管礦;二是嚴格按照《煤礦培訓規(guī)定》要求定期組織開展煤礦安全教育培訓，建立職工教育培訓長效機制，增強職工自保、互保、聯保安全意識和危險辨識、應急處置能力，全面提升職工隊伍素質能力;三是認真開展培訓工作和安全警示教育活動，注重培訓效果和質量，確保職工對培訓內容入腦入心、熟練掌握、運用自如，形成按章操作的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

(七)加強隊伍建設，提高煤礦安全監(jiān)管效能。一是府谷黨委、縣政府及縣能源局要全面學習，樹牢發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，加強執(zhí)法隊伍履職能力、斗爭精神建設，切實擔負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責任。二是堅持“誰主管、誰負責”、“誰執(zhí)法、誰負責”的原則，嚴格貫徹落實上級有關煤礦安全生產的法律法規(guī)及決策部署，充分發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強化安全監(jiān)督檢查，細化包保責任，定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，嚴查重處煤礦重大生產安全隱患，對重大違法違規(guī)行為按照“四個一律”嚴肅處理，通過嚴格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)切實履行安全生產主體責任，堅決防范遏制傷亡事故發(fā)生，從源頭上扭轉安全生產不利形勢。