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一、事故概況

2019年5月14日12時(shí)許，墨竹工卡縣轄區(qū)西藏華泰龍礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華泰龍公司”)4700箕斗井吊盤(pán)在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生穩(wěn)定鋼絲繩斷裂，造成5人死亡、無(wú)人員受傷的事故。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月14日早上8時(shí)，德源公司5名工人(趙運(yùn)申、趙運(yùn)明、靳德發(fā)、趙小五和王海忠)在佩戴勞保用品、參加班前會(huì)以及經(jīng)過(guò)排班后，由箕斗井通過(guò)罐籠運(yùn)送到吊盤(pán)處(吊盤(pán)所處位置距離井口約470米，井深500米，距離井底30米)，站在吊盤(pán)作業(yè)平臺(tái)上從事上下接茬縫處理工作。中午12時(shí)左右，王海忠(安全主管)通過(guò)對(duì)講機(jī)要求黎省漢安全員操作調(diào)整一下穩(wěn)盤(pán)的2號(hào)鋼絲繩，黎省漢按要求在向上提升2號(hào)鋼絲繩時(shí)，突然聽(tīng)見(jiàn)很大的響聲，發(fā)現(xiàn)2號(hào)鋼絲繩向天輪高速飛起，然后急速墜入井下。發(fā)現(xiàn)此情況，黎省漢立即切斷電源，并向康科彬(雜工)、張輝(生產(chǎn)經(jīng)理)電話(huà)報(bào)告情況。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因：一是物的不安全狀態(tài)。陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項(xiàng)目部購(gòu)買(mǎi)、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪齒圈且未及時(shí)更換磨損齒輪，致使穩(wěn)車(chē)渦輪在正常載荷下輪齒內(nèi)部微裂紋和輪齒減薄不能承載而斷裂，造成不受減速蝸桿約束。二是人的不安全行為。王海忠作為安全主管，嚴(yán)重違反施工組織設(shè)計(jì)，安排超過(guò)吊盤(pán)作業(yè)人員規(guī)定人數(shù)下井施工作業(yè)，且施工過(guò)程中存在有嚴(yán)重違規(guī)行為，施工時(shí)懸掛吊盤(pán)用的鋼絲繩兼做吊桶的導(dǎo)向繩使用，導(dǎo)致吊盤(pán)受力增大引發(fā)事故。因此，事故發(fā)生的直接原因是由于在箕斗井施工吊盤(pán)運(yùn)行過(guò)程中，物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為導(dǎo)致鋼絲繩被拖入井巷內(nèi)，隨下墜鋼絲繩加速、滾筒飛車(chē)，鋼絲繩固定點(diǎn)在大沖擊動(dòng)載荷作用下斷裂;失去約束的鋼絲繩在井巷內(nèi)旋轉(zhuǎn)飛舞，打擊到穩(wěn)盤(pán)上正在施工的人員而造成的事故。

2.間接原因： (1)德源公司華泰龍項(xiàng)目部。2019年4月份箕斗井項(xiàng)目復(fù)工以來(lái),未嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，健全完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職安全管理人員，且項(xiàng)目安全管理人員、安全員均無(wú)原自治區(qū)安監(jiān)局發(fā)放的安全培訓(xùn)合格證書(shū)。對(duì)新進(jìn)員工安全生產(chǎn)三級(jí)教育培訓(xùn)內(nèi)容無(wú)針對(duì)性。安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，未制定卷?yè)P(yáng)工安全操作規(guī)程，項(xiàng)目部安全管理制度不切合實(shí)際，其中包含有爆破作業(yè)保管員、押運(yùn)員、巡守員等管理制度，與其從事的工作不相符。購(gòu)買(mǎi)、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪材料且未及時(shí)更換磨損齒輪;未嚴(yán)格按照要求對(duì)箕斗井安全設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢維修工作，無(wú)操作穩(wěn)盤(pán)及其安全附件的檢維修記錄。未嚴(yán)格按照施工安全技術(shù)措施要求，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)配備2名及以上專(zhuān)職安全員，作業(yè)人員必須佩戴安全帶、施工人員乘吊桶、吊盤(pán)升降時(shí)，吊桶乘坐人數(shù)不得超過(guò)2人。未嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求制定應(yīng)急預(yù)案，并定期組織演練。(2)華泰龍公司。在德源公司項(xiàng)目部箕斗井開(kāi)復(fù)工前,華泰龍公司未嚴(yán)格按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定,在未對(duì)承包單位安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、工程技術(shù)人員、主要設(shè)備設(shè)施、安全教育和主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗、應(yīng)急預(yù)案及演練等進(jìn)行嚴(yán)格審查的前提下同意其復(fù)工。復(fù)工后,未將德源公司承建的箕斗井(豎井)收尾工作納入本公司的安全生產(chǎn)大檢查工作重點(diǎn)內(nèi)容。未嚴(yán)格按照公司設(shè)備檢維修管理制度要求，每日深入檢修現(xiàn)場(chǎng)，無(wú)明顯的檢維修記錄。

(二)事故性質(zhì)

綜上所述，經(jīng)調(diào)查組一致認(rèn)定該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施建議

針對(duì)這起事故暴露出的突出問(wèn)題，市應(yīng)急管理局已于5月14日對(duì)西藏華泰龍礦業(yè)有限公司二期建設(shè)項(xiàng)目做出了停工整頓的行政處罰。為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)我市非煤礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，有效防范類(lèi)似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出以下防范措施建議：

(一)進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識(shí)

各縣(區(qū))特別是墨竹工卡縣要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和區(qū)、市黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示批示精神，按照市安委會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)非煤礦山安全生產(chǎn)工作的通知要求和安排部署，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。要嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，進(jìn)一步落實(shí)部門(mén)監(jiān)管職責(zé)，壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化安全監(jiān)管，扎實(shí)做好我市非煤礦山領(lǐng)域安全監(jiān)管工作。

(二)深入開(kāi)展非煤礦山領(lǐng)域安全專(zhuān)項(xiàng)整治

針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，各縣(區(qū))要按照《關(guān)于立即開(kāi)展非煤礦山安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治工作的緊急通知》(拉安委辦〔2019〕15號(hào))和市安委會(huì)的安排部署，進(jìn)一步強(qiáng)化非煤礦山領(lǐng)域安全專(zhuān)項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)非法違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)、非法無(wú)證開(kāi)采和超層越界開(kāi)采、未批先建、惡意規(guī)避審批、違規(guī)審批、不按批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)施工、發(fā)生重大變更不履行報(bào)批手續(xù)等違法違規(guī)行為;嚴(yán)厲打擊長(zhǎng)期停產(chǎn)停建礦山擅自復(fù)工復(fù)建行為;嚴(yán)厲打擊施工單位資質(zhì)掛靠、非法轉(zhuǎn)包、分包等非法違法行為;嚴(yán)厲查處使用淘汰設(shè)備及工藝的企業(yè)等行為。重點(diǎn)打擊整治非煤礦山井下運(yùn)輸車(chē)輛未取得安全標(biāo)志、運(yùn)送5人(含5人)的無(wú)軌車(chē)使用干式制動(dòng)器、未執(zhí)行井下爆破等高危作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度、豎井提升系統(tǒng)使用的防墜器未定期試驗(yàn)或檢測(cè)檢驗(yàn)等違規(guī)行為。嚴(yán)格礦區(qū)內(nèi)部通勤車(chē)輛管理，每班必須對(duì)車(chē)輛進(jìn)行安全例檢，重點(diǎn)檢查車(chē)胎、制動(dòng)裝置、方向控制等，嚴(yán)禁超設(shè)備能力運(yùn)送人員、嚴(yán)禁人貨混裝運(yùn)輸，嚴(yán)防運(yùn)輸事故發(fā)生。

(三)嚴(yán)格非煤礦山外包施工隊(duì)伍管理

總結(jié)此次事故教訓(xùn)，外包單位安全管理是非煤礦山領(lǐng)域安全管理的一項(xiàng)重點(diǎn)難點(diǎn)工作。對(duì)外包單位安全管理的好壞直接決定著企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的好壞，決定著安全管理水平的高低。西藏華泰龍礦業(yè)有限公司要進(jìn)一步強(qiáng)化自身的安全管理，特別是要加大對(duì)外包施工隊(duì)伍的安全管理，堅(jiān)決防范和減少事故的發(fā)生。各縣(區(qū))應(yīng)急管理局也要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格督促各非煤礦山企業(yè)和外包施工單位遵守《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(原國(guó)家安全監(jiān)管總局第78號(hào)修正)相關(guān)規(guī)定要求，明確非煤礦山外包工程的安全生產(chǎn)由發(fā)包單位負(fù)主體責(zé)任，承包單位對(duì)其施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)。要經(jīng)常性地、有針對(duì)性的對(duì)非煤礦山企業(yè)外包施工隊(duì)伍安全管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。重點(diǎn)檢查發(fā)包單位是否依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員;是否對(duì)外包工程的安全生產(chǎn)實(shí)施管理和監(jiān)督;是否嚴(yán)格審查承包單位資質(zhì)證照和項(xiàng)目部安全管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、工程技術(shù)人員、主要設(shè)備設(shè)施、安全教育培訓(xùn)及負(fù)責(zé)人、管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗等情況;是否將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的承包單位;是否與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自具體的安全責(zé)任，劃清各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);是否將承包單位的安全生產(chǎn)工作納入企業(yè)安全管理體系統(tǒng)一管理，對(duì)承包單位每年至少進(jìn)行一次安全生產(chǎn)考核;是否以包代管或包而不管，將自己的安全管理主體責(zé)任推卸給外包施工單位。檢查承包單位是否依法取得非煤礦山安全生產(chǎn)許可證和相應(yīng)等級(jí)的施工資質(zhì)，并在資質(zhì)范圍內(nèi)承包工程;是否加強(qiáng)對(duì)所屬項(xiàng)目部的安全管理，并經(jīng)常性的進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查;是否對(duì)項(xiàng)目部人員每年至少進(jìn)行一次安全教育培訓(xùn)與考核;是否以轉(zhuǎn)讓、出租、出借資質(zhì)證書(shū)等方式允許他人以本單位的名義承攬工程;是否依法健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，完善規(guī)章制度，設(shè)置管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員。各縣(區(qū))應(yīng)急管理部門(mén)在執(zhí)法檢查中，凡發(fā)現(xiàn)存在上述行為的，一律依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，堅(jiān)決遏制外包施工單位事故多發(fā)頻發(fā)的勢(shì)頭。

(四)進(jìn)一步提升非煤礦山從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)

礦山企業(yè)及施工單位一定要牢固樹(shù)立“安全培訓(xùn)不到位就是重大安全隱患”的理念，進(jìn)一步加大對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、特種作業(yè)人員和班組長(zhǎng)及全員的培訓(xùn)力度。要嚴(yán)格非煤礦山企業(yè)從業(yè)人員準(zhǔn)入門(mén)檻，加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。要緊緊抓住“關(guān)鍵少數(shù)”這個(gè)環(huán)節(jié)，繼續(xù)加大對(duì)非煤礦山建設(shè)、生產(chǎn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理知識(shí)培訓(xùn)和考核力度。要進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)特種作業(yè)人員安全知識(shí)和技能培訓(xùn)，相關(guān)人員必須全面了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能，提升從業(yè)人員的安全意識(shí)和能力。

(五)加強(qiáng)礦山企業(yè)汛期安全防范工作，強(qiáng)化應(yīng)急預(yù)案演練

各縣(區(qū))和各非煤礦山企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)非煤礦山、尾礦庫(kù)汛期值班和應(yīng)急管理工作，注意收聽(tīng)收看天氣預(yù)報(bào)，及時(shí)掌握汛情。重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)企業(yè)和重要崗位要建立起嚴(yán)格的汛期值班制度，嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度，至少保證一名領(lǐng)導(dǎo)干部在崗帶班。要進(jìn)一步建立完善汛期安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，特別是要根據(jù)本轄區(qū)本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作實(shí)際，做好各種應(yīng)急救援裝備、物資和搶險(xiǎn)隊(duì)伍的準(zhǔn)備工作，做到超前謀劃、周密部署。對(duì)已制定的預(yù)案要加強(qiáng)培訓(xùn)與演練，提高干部職工與企業(yè)員工的防災(zāi)避險(xiǎn)和應(yīng)急處置能力。

(六)加大安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法力度

各縣(區(qū))要認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)、市黨委政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的指示批示及會(huì)議精神和5月28日自治區(qū)應(yīng)急管理廳關(guān)于非煤礦山安全監(jiān)管會(huì)議精神的要求，進(jìn)一步提升執(zhí)法理念、創(chuàng)新執(zhí)法方式，加大監(jiān)管執(zhí)法力度,按照“安全隱患等同事故”的標(biāo)準(zhǔn)，始終對(duì)非法違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢(shì)，提高執(zhí)法的針對(duì)性和權(quán)威性，堅(jiān)決糾正有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)現(xiàn)象，切實(shí)解決執(zhí)法寬、松、軟和選擇性執(zhí)法問(wèn)題。要規(guī)范執(zhí)法,全面推行執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核“三項(xiàng)制度”;推行以信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的企業(yè)安全承諾制，切實(shí)做到對(duì)違法者“利劍高懸”，對(duì)守法者“無(wú)事不擾”，真正為企業(yè)安全發(fā)展服務(wù)。要突出重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)旺季、汛期等重點(diǎn)時(shí)段及慶祝新中國(guó)成立70周年等敏感時(shí)段，加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法檢查力度，確保重要敏感期全市安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。