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一、事故概況

2022年2月16日13時(shí)51分，中煤平朔集團(tuán)有限公司井工一礦（以下簡(jiǎn)稱井工一礦）井下19112安裝工作面輔運(yùn)巷發(fā)生一起一般運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失157萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2022年2月16日7時(shí)，設(shè)備安裝分公司安裝一隊(duì)生產(chǎn)副隊(duì)長(zhǎng)范李和機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)白玉龍組織召開早班班前會(huì)，白玉龍安排機(jī)電班班長(zhǎng)趙生春帶領(lǐng)電工趙海、李振偉和王勇等8人到19112輔運(yùn)巷移變處接線；范李安排回撤班班長(zhǎng)馬輝等7人到19112輔運(yùn)巷拆卸損壞的移變高壓開關(guān)，同時(shí)安排生產(chǎn)班班長(zhǎng)馬喜帶領(lǐng)王三軍、楊杰和白錦智到19112輔運(yùn)巷更換移變高壓開關(guān)。

8時(shí)38分，趙生春等人開始入井，約9時(shí)19分到達(dá)19112輔運(yùn)巷作業(yè)區(qū)域。

11時(shí)30分許，司機(jī)白錦智駕駛5t無(wú)軌膠輪車裝載新的移變高壓開關(guān)到達(dá)19112輔運(yùn)巷口后，將無(wú)軌膠輪車掉頭倒車行至距輔運(yùn)巷口313米處，在馬輝指揮下，將車輛調(diào)整至合適位置。白錦智停車后，在車身右后輪打了阻車木。馬喜組織現(xiàn)場(chǎng)人員將損壞的高壓開關(guān)拆運(yùn)到無(wú)軌膠輪車上，將新的高壓開關(guān)安裝好。

損壞的高壓開關(guān)被放置好后，白錦智準(zhǔn)備駕駛載有損壞的高壓開關(guān)的無(wú)軌膠輪車升井，啟動(dòng)車輛時(shí)，發(fā)現(xiàn)馬達(dá)無(wú)反應(yīng)，車輛啟動(dòng)不了，便下車步行至19112輔運(yùn)巷口于13時(shí)17分向地面值班室匯報(bào)了車輛故障情況。白錦智匯報(bào)完車輛故障情況返回途中，懷疑是車輛啟動(dòng)氣壓不足導(dǎo)致車輛啟動(dòng)不了，于是沿巷尋找可用于給車輛充氣的膠管準(zhǔn)備給車充氣，在距巷口約350米處尋得一根膠管，并請(qǐng)求附近作業(yè)的楊杰幫助將膠管拉至故障車處，兩人配合將膠管連接到巷幫壓風(fēng)管路風(fēng)源后，楊杰開啟氣閥，白錦智手持膠管對(duì)無(wú)軌膠輪車氣包進(jìn)行充氣，充氣過程中車輛突然向左后方滑移，有人喊：“擠住人了”，隨后現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)趙生春被擠在2號(hào)移變高壓側(cè)與事故車輛尾部之間，此時(shí)時(shí)間約為13時(shí)51分。正在1號(hào)移變高壓側(cè)接線的王勇，立馬跑到19112輔運(yùn)巷口電話處于13時(shí)53分向地面值班室報(bào)告了事故情況。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

駕駛員對(duì)停放在濕滑坡道上未采取可靠防滑措施，也未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)的故障車輛進(jìn)行充氣維修作業(yè)，致使車輛向左后方滑移，將此時(shí)違章進(jìn)入車輛左后方與變壓器之間的人員擠壓，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）事故車輛不完好、未配備足夠的安全裝備。事故車輛氣壓表失修，氣壓顯示不正常，處于帶病運(yùn)行狀態(tài)；事故車輛沒有隨車配備足夠的阻車器等安全裝備，在濕滑坡道上停車未采取安全可靠的防滑措施。

（2）19112安裝工程項(xiàng)目部管理混亂。一是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。人員自?；ケＲ庾R(shí)差，多人違章作業(yè)，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理的跟班隊(duì)長(zhǎng)、班長(zhǎng)對(duì)違章行為視而不見，班長(zhǎng)自己違章；現(xiàn)場(chǎng)安監(jiān)員未發(fā)現(xiàn)違章行為，安全監(jiān)督檢查流于形式。二是項(xiàng)目部車輛管理不嚴(yán)。無(wú)軌膠輪車日常使用、交接管理不嚴(yán)，車輛損壞不及時(shí)上報(bào)；車輛安全裝備管理和使用不規(guī)范。三是項(xiàng)目部運(yùn)行不正常。未按項(xiàng)目部機(jī)制運(yùn)作，項(xiàng)目部組織機(jī)構(gòu)不健全，人員配備不齊、不及時(shí)；未按《19112工作面及順槽皮帶安裝作業(yè)規(guī)程》規(guī)定實(shí)行項(xiàng)目經(jīng)理、副經(jīng)理跟班制，職責(zé)不清，責(zé)任不落實(shí)，安全管理缺失。

（3）設(shè)備安裝分公司對(duì)安全管理工作不重視。一是對(duì)車輛監(jiān)督管理不嚴(yán)。設(shè)備管理部對(duì)項(xiàng)目部車輛管理抽查檢查不力，未發(fā)現(xiàn)車輛帶病運(yùn)行等問題。二是安全管理存在漏洞。對(duì)項(xiàng)目部安全管理監(jiān)督檢查不嚴(yán)，違章行為治理不力安監(jiān)員配備不足，教育培訓(xùn)不到位，對(duì)安監(jiān)員缺乏有效管理，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查流于形式。三是對(duì)19112安裝工程項(xiàng)目部未實(shí)施有效管理。承接項(xiàng)目多，人員相對(duì)不足，項(xiàng)目部制與隊(duì)組管理制交叉運(yùn)行，造成管理混亂；在項(xiàng)目初期機(jī)構(gòu)不健全的情況下，仍安排啟動(dòng)安裝工程，對(duì)19112安裝工程項(xiàng)目部實(shí)際未按項(xiàng)目部制管理失察。

（4）井工一礦對(duì)外委工程的安全監(jiān)督管理不到位，未發(fā)現(xiàn)事故車輛帶病運(yùn)行等問題，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改情況跟蹤落實(shí)不力。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施和整改建議

一是樹牢紅線底線意識(shí)，狠抓安全責(zé)任落實(shí)。井工一礦和設(shè)備安裝分公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，牢固樹立紅線意識(shí)和底線思維，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，不斷健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，很抓責(zé)任落實(shí)，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實(shí)到區(qū)隊(duì)、班組和每一個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)、每一個(gè)工作崗位。要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特別是要在井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點(diǎn)、鉆孔施工作業(yè)點(diǎn)、重要機(jī)電設(shè)備檢修作業(yè)點(diǎn)、大型設(shè)備安裝、回撤作業(yè)點(diǎn)等重要作業(yè)場(chǎng)所安設(shè)視頻監(jiān)控，推動(dòng)從業(yè)人員“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律行為，確保礦山安全生產(chǎn)。

二是加大隱患排查治理力度，確保隱患治理到位。井工一礦要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)外委施工隊(duì)伍的管控，礦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)業(yè)務(wù)部門要將外委項(xiàng)目作為重點(diǎn)檢查對(duì)象，加大對(duì)外委施工項(xiàng)目等重點(diǎn)作業(yè)場(chǎng)所的監(jiān)督檢查力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患要督促外委項(xiàng)目部及時(shí)整改。要對(duì)外委施工項(xiàng)目等重點(diǎn)工程、重點(diǎn)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分析研判，并安排到位、及時(shí)督促，確保各項(xiàng)安全保障措施落到實(shí)處。設(shè)備安裝分公司及其項(xiàng)目部要加大隱患排查治理力度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管控，確保安全隱患治理到位，堅(jiān)決做到隱患整治“零漏洞”，筑牢安全防線。

三是加強(qiáng)車輛安全管理，保證車輛安全運(yùn)行。設(shè)備安裝分公司要進(jìn)一步加強(qiáng)車輛安全管理，不斷完善井下車輛臺(tái)賬，做到“一車一檔”，并配齊配全車輛安全裝備。要強(qiáng)化包機(jī)責(zé)任制落實(shí)，從車輛管理使用、檢修維護(hù)等方面切實(shí)加強(qiáng)車輛安全管理，確保車輛完好，對(duì)不完好車輛，堅(jiān)決做到嚴(yán)禁入井。

四是加大安全教育培訓(xùn)力度，強(qiáng)化自主保安意識(shí)。要進(jìn)一步強(qiáng)化從業(yè)人員的素質(zhì)提升，提高一線從業(yè)人員和高危崗位人員反“三違”、自?；ケＲ庾R(shí)及安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。針對(duì)性開展事故警示教育，通過視頻培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)教育、現(xiàn)身說法等活動(dòng)提高從業(yè)人員的安全意識(shí)，不斷增強(qiáng)從業(yè)人員崗位安全的自覺性，堅(jiān)決杜絕人的不安全行為。

五是理順項(xiàng)目管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理。設(shè)備安裝分公司要理順項(xiàng)目部制和隊(duì)組制的管理模式，設(shè)立的項(xiàng)目部要嚴(yán)格按照項(xiàng)目部制管理，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目部的全面管控，消除安全管理漏洞，督促項(xiàng)目部建立完善管理制度，健全組織機(jī)構(gòu)，配濟(jì)配強(qiáng)管理人員，切實(shí)規(guī)范勞動(dòng)組織。