來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年5月6日9時(shí)51分，四川川煤華榮能源有限責(zé)任公司代池壩煤礦（以下簡稱“代池壩煤礦”）31135回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面698m～703m段發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失349.92萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2022年5月6日早班，礦井共有157名作業(yè)人員入井，帶班礦級領(lǐng)導(dǎo)楊紅（地測副總工程師兼地測科長）。6時(shí)20分，掘進(jìn)一隊(duì)隊(duì)長何雙輝組織31135回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面早班作業(yè)人員（共計(jì)10人）召開班前會。6時(shí)55分左右作業(yè)人員入井，7時(shí)40分左右到達(dá)31135回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。何雙輝等人檢查了工作面安全和煤倉安全情況后，皮帶機(jī)司機(jī)唐開銀開動皮帶輸送機(jī)，綜掘機(jī)司機(jī)雷兵開動綜掘機(jī)，其他人員則進(jìn)行材料準(zhǔn)備、清理巷道等作業(yè)。綜掘機(jī)掘進(jìn)了2m多后，停機(jī)并后退2m多，何雙揮等6人就進(jìn)入迎頭進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。此時(shí)，通風(fēng)隊(duì)支部書記李映明、副隊(duì)長金榮志兩人到達(dá)該掘進(jìn)工作面，準(zhǔn)備將綜掘機(jī)后方的防塵噴霧設(shè)施移到綜掘機(jī)上方。9時(shí)51分，李映明、金榮志正在安裝防塵噴霧裝置時(shí)，綜掘機(jī)上方巷道頂板突然垮冒，將2人掩埋。冒落點(diǎn)以里的何雙輝等6人待冒落塵霧消散并觀察一會后，從巷道下幫未垮冒部分間隙撤出，經(jīng)清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)少了李映明和金榮志兩人，呼叫無應(yīng)答。9時(shí)55分，何雙輝用31135回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面電話向礦調(diào)度室報(bào)告了事故。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

31135回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面698m～703m段受隱伏地質(zhì)構(gòu)造影響，巷道上覆煤（巖）層傾角陡增到80°以上，圍巖破碎，支護(hù)方式不可靠，2022年5月4日中班施工的巷道頂部和上幫2根錨索未錨固到穩(wěn)定巖層，上幫側(cè)錨索受力脫出，支護(hù)失效，巷道頂部煤巖層失穩(wěn)、突然垮冒，造成事故。

(二)間接原因

1.技術(shù)管理不到位。一是作業(yè)規(guī)程支護(hù)設(shè)計(jì)存在缺陷，對急傾斜、厚煤層、大斷面巷道及相鄰巷道集中應(yīng)力的影響，支護(hù)方式研究論證不足，選擇的支護(hù)方式不可靠。二是過構(gòu)造安全技術(shù)措施針對性差，未考慮傾角變化對支護(hù)效果的影響，未及時(shí)調(diào)整支護(hù)方式及支護(hù)參數(shù)。三是對規(guī)程、措施的審批把關(guān)不嚴(yán)，跟蹤檢查不到位。

2.現(xiàn)場管理不到位。一是現(xiàn)場跟班隊(duì)對事故段巷道支護(hù)施工質(zhì)量監(jiān)督不力，對煤巖層發(fā)生變化后，頂部和上幫錨索及部分錨桿無法錨入穩(wěn)定巖層的情況，未按作業(yè)規(guī)程及過構(gòu)造安全技術(shù)措施的要求及時(shí)匯報(bào)和督促整改，支護(hù)質(zhì)量驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。二是31135回風(fēng)巷頂板離層監(jiān)測儀安裝不正確，不能反映頂板離層情況，失去了對已施工巷道支護(hù)合理性分析和調(diào)整的機(jī)會。

3.安全管理制度建設(shè)和執(zhí)行存在差距。一是未嚴(yán)格執(zhí)行事故隱患記錄報(bào)告制度，31135掘進(jìn)工作面開工以來，現(xiàn)場施工人員和跟班管理人員發(fā)現(xiàn)部分錨桿、錨索未打設(shè)在穩(wěn)定巖層中后，未及時(shí)向調(diào)度室和生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門匯報(bào)。二是地質(zhì)災(zāi)害普查制度不完善，煤礦隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查不全面，對隱伏地質(zhì)構(gòu)造缺乏有效探查手段。三是煤礦隱患排查治理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，沒有及時(shí)排查消除支護(hù)設(shè)計(jì)缺陷和未按作業(yè)規(guī)程施工等事故隱患。

4.安全風(fēng)險(xiǎn)辯識評估管控不到位。對31135回風(fēng)巷相鄰巷道應(yīng)力疊加影響以及揭露的地質(zhì)構(gòu)造產(chǎn)生的安全風(fēng)險(xiǎn)重視不夠。31135回風(fēng)巷掘進(jìn)過程中揭露斷層后，對傾角增大、煤層松軟、圍巖破碎等異常情況未組織進(jìn)行專門風(fēng)險(xiǎn)研判，采取的管控措施不可靠。

5.安全培訓(xùn)不到位。對作業(yè)人員開展有針對性的現(xiàn)場安全操作培訓(xùn)和檢查考核不夠，作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)意識和標(biāo)準(zhǔn)意識不強(qiáng)，對規(guī)程、措施不熟悉、執(zhí)行差，對作業(yè)現(xiàn)場異常情況未按規(guī)定匯報(bào)和處置。

6.相關(guān)單位履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。廣旺中心對煤礦安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴(yán)格落實(shí)駐礦管理工作專班工作規(guī)定，對煤礦開展隱患排查治理不深不細(xì)：廣元市應(yīng)急管理局履行煤礦日常安全監(jiān)管以及煤礦安全監(jiān)管專班職責(zé)不夠，督促廣旺中心落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓(xùn)。川煤集團(tuán)、華榮能源公司、廣旺安全中心、代池壩煤礦要深刻汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要論述，堅(jiān)持“兩個(gè)至上”，落實(shí)“兩個(gè)根本”，切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系。川煤集團(tuán)、華榮能源公司要切實(shí)擔(dān)起煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，努力提升監(jiān)督管理水平，加強(qiáng)對所屬煤礦的日常監(jiān)管力度，要緊盯重大風(fēng)險(xiǎn)，很抓隱患排查整治，堅(jiān)決杜絕事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。華榮能源公司要組織對所屬各礦急傾斜、厚煤層、松軟巖層、大斷面的掘進(jìn)工作面及已形成的巷道進(jìn)行全面的清理排查，對支護(hù)方式的合理性、安全性進(jìn)行充分論證，對不安全、不可靠的要及時(shí)采取措施進(jìn)行整治，做到不安全不生產(chǎn)。代池壩煤礦要制定防范隱伏構(gòu)造安全風(fēng)，險(xiǎn)的制度措施，對31135回風(fēng)巷支護(hù)方式可靠性進(jìn)行評估論證，制定可靠安全技術(shù)措施，全面排查整治存在的安全隱患。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)管理。華榮能源公司要進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)管理體系建設(shè)，充實(shí)和加強(qiáng)各級技術(shù)力量，配備滿足安全生產(chǎn)需要的技術(shù)人員，健全考核和獎懲制度。代池壩煤礦要強(qiáng)化地質(zhì)保障工作，充實(shí)煤礦地質(zhì)專業(yè)技術(shù)力量，增加裝備和技術(shù)手段，認(rèn)真開展礦井地質(zhì)觀測、編錄以及預(yù)測預(yù)報(bào)工作，完善并落實(shí)地質(zhì)災(zāi)害防治措施。嚴(yán)格審查技術(shù)文件、施工設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施，特別是多專業(yè)合作的工程，深入分析討論，嚴(yán)格會審制度。巷道布置及支護(hù)設(shè)計(jì)必須充分研究相應(yīng)地質(zhì)資料，現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)，弄清煤巖層賦存情況、周圍巷道布置情況，優(yōu)化巷道布置和支護(hù)方式。要加強(qiáng)巷道變形觀測和頂板離層監(jiān)測，明確專人收集分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，加強(qiáng)支護(hù)效果分析研究，不斷改進(jìn)和提高支護(hù)安全性可靠性。

（三）強(qiáng)化規(guī)程措施執(zhí)行。代池壩煤礦要建立健全現(xiàn)場施工與技術(shù)管理協(xié)調(diào)促進(jìn)機(jī)制，現(xiàn)場施工發(fā)現(xiàn)異常變化、出現(xiàn)與規(guī)程措施不相符要及時(shí)報(bào)告，技術(shù)管理部門必須深入現(xiàn)場查明情況及時(shí)修訂完善規(guī)程措施要強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)隊(duì)伍、一線職工按章作業(yè)意識，單項(xiàng)工程開工前，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)規(guī)程措施、組織現(xiàn)場實(shí)操培訓(xùn)考核，保障規(guī)程措施貫徹執(zhí)行到位，要加強(qiáng)對規(guī)程措施執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，帶班領(lǐng)導(dǎo)、跟班隊(duì)干、安全專班人員必須熟悉井下作業(yè)地點(diǎn)規(guī)程措施，把執(zhí)行情況作為必檢必查內(nèi)容，嚴(yán)肅查處違規(guī)違章行為。

（四）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判管控。代池壩煤礦要進(jìn)一步重視和做實(shí)風(fēng)險(xiǎn)研判管控工作，健全安全風(fēng)險(xiǎn)研判管控制度，把集中風(fēng)險(xiǎn)研判、每日風(fēng)險(xiǎn)研判、專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)研判有機(jī)結(jié)合起來，做到覆蓋全面、研判準(zhǔn)確，把風(fēng)險(xiǎn)研判作為編制設(shè)計(jì)、規(guī)程、措施的前置條件和主要依據(jù)，認(rèn)真組織制定和落實(shí)管控措施，定期組織管控措施落實(shí)情況檢查和管控效果分析，讓風(fēng)險(xiǎn)研判管控成為防范事故的有效手段，防止出現(xiàn)“想不到、管不到”問題，杜絕應(yīng)付了事、走過場。

（五）進(jìn)一步理順安全管理體制機(jī)制。川煤集團(tuán)、華榮能源公司要進(jìn)一步完善各層級、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制和業(yè)務(wù)保安制度，推進(jìn)實(shí)施安全生產(chǎn)責(zé)任清單制管理，健全“職責(zé)清晰、層層負(fù)責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任體系。華榮能源公司、代池壩煤礦要建立科學(xué)合理的各層級、各部門履職盡責(zé)考核標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化對履職情況的監(jiān)督、檢查、考核。廣旺中心要進(jìn)一步提高安全監(jiān)督管理工作效能，加強(qiáng)駐礦管理專班管理，避免官僚主義、形式主義，在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、提高安全生產(chǎn)水平上狠下功夫。

（六）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。廣旺中心、代池壩煤礦要采取多種形式根據(jù)現(xiàn)場安全工作需要做好職工安全教育培訓(xùn)工作，開展分層級、分工種安全培訓(xùn)，單項(xiàng)工程開工前必須認(rèn)真學(xué)習(xí)規(guī)程措施、組織實(shí)操培訓(xùn)考核，切實(shí)提高職工安全風(fēng)險(xiǎn)意識和按章作業(yè)意識。對該事故要制作警示教育專題片，全覆蓋開展事故警示教育，嚴(yán)肅查處“三違”行為，推進(jìn)安全生產(chǎn)依法治理。要加強(qiáng)應(yīng)急處置預(yù)案的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和演練，提升應(yīng)急處置能力和水平。煤礦發(fā)生事故后，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定上報(bào)事故情況，嚴(yán)禁遲報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。