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一、事故概況

2022年2月18日3時(shí)17分，貴州優(yōu)能（集團(tuán)）礦業(yè)有限公司赫章縣威奢鄉(xiāng)威奢煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)威奢煤礦）1324回風(fēng)巷發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約553萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年2月17日23時(shí)30分，當(dāng)班帶班安全副礦長(zhǎng)宋大興組織召開(kāi)2月18日夜班班前會(huì)，共出勤37人。其中采煤隊(duì)的12人負(fù)責(zé)11324綜采面支架運(yùn)輸和安裝工作。安全員陳時(shí)遠(yuǎn)和瓦檢員吉學(xué)軍負(fù)責(zé)11324綜采面安全檢查和瓦斯檢查等工作。采煤隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)高光遠(yuǎn)安排高光客、鄒云江、高富國(guó)、高炳海等4人負(fù)責(zé)運(yùn)輸綜采支架，高光福、高士春、浦同派等3人維修11324回風(fēng)巷，郭明華、高光遠(yuǎn)、高世正、浦甌、黃初龍等5人負(fù)責(zé)采面安裝支架。17日23時(shí)50分左右，采煤隊(duì)人員陸續(xù)入井后，高富國(guó)、高炳海負(fù)責(zé)開(kāi)絞車(chē)牽引裝有液壓支架平板車(chē)沿11324回風(fēng)巷往采面運(yùn)輸，高光客在平板車(chē)前、鄒云江在平板車(chē)后跟車(chē)運(yùn)輸。18日2時(shí)35分左右，運(yùn)輸至距11324回風(fēng)繞道岔口以里220m位置時(shí)運(yùn)輸液壓支架平板車(chē)向左側(cè)側(cè)翻，高光客到液壓支架側(cè)翻側(cè)用單體支柱頂平板車(chē)上的液壓支架，3時(shí)17分，頂液壓支架過(guò)程中單體支柱滑落，未完全頂正的支架再次側(cè)翻壓住高光客，造成事故發(fā)生。

(二)搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)及善后情況

事故發(fā)生后，吉學(xué)軍立即向調(diào)度室匯報(bào)發(fā)生事故情況，維修工高光福跑到綜采面通知班長(zhǎng)高光遠(yuǎn)帶人來(lái)救援，參加救援人員用單體支柱將支架移開(kāi)，將高光客救出。18日4時(shí)20分，高光客被送到地面后，由救護(hù)車(chē)立即送赫章縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，18日5時(shí)19分因搶救無(wú)效死亡。善后工作已妥善處理完畢。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故原因

(一)直接原因

11324綜采面回風(fēng)巷軌道高差超標(biāo)，巷道兩幫安全間距不夠，造成運(yùn)輸液壓支架側(cè)翻，工人違章站在支架側(cè)面使用單體柱頂正支架，單體柱滑落，支架再次側(cè)翻壓住工人，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.煤礦技術(shù)管理不嚴(yán)格。對(duì)《11324綜采工作面設(shè)備安裝安全技術(shù)措施》審批把關(guān)不嚴(yán)格，處理掉道車(chē)輛的安全措施操作性不強(qiáng)，其中對(duì)巷道軌道兩邊凈競(jìng)不得小于500m的要求，不符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，未采取針對(duì)性措施。

2.運(yùn)輸管理不嚴(yán)格。11324回風(fēng)巷軌道鋪設(shè)質(zhì)量達(dá)不到《煤礦窄軌鐵道質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢查評(píng)級(jí)辦法》要求，軌枕間距不統(tǒng)一，軌道不平整，無(wú)松軟底板軌道鋪設(shè)措施，道基未搗實(shí)，巷道與運(yùn)輸設(shè)備最突出部分之間的最小距離不符合《煤礦安全規(guī)程》要求，11324回風(fēng)巷對(duì)拉絞車(chē)基礎(chǔ)中心與軌道中心不一致，絞車(chē)鋼絲繩嚴(yán)重偏離軌道中心線(xiàn)，軌道鋪設(shè)、絞車(chē)基礎(chǔ)、絞車(chē)安裝等未經(jīng)驗(yàn)收并投入使用。

3.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。11324回風(fēng)巷采用絞車(chē)提升運(yùn)輸，絞車(chē)司機(jī)無(wú)證上崗作業(yè)，未執(zhí)行＂行人不行車(chē)，行車(chē)不行人”制度，處理掉道車(chē)和側(cè)翻支架過(guò)程中無(wú)管理人員和安全員現(xiàn)場(chǎng)指揮，巷道維修不及時(shí)，局部地段巷道寬度不能滿(mǎn)足運(yùn)輸要求。

4.安全培訓(xùn)不到位。安全培訓(xùn)不符合規(guī)定，部分新招職工崗前培訓(xùn)時(shí)間不足72小時(shí)，且培訓(xùn)缺乏針對(duì)性，未及時(shí)組織新進(jìn)采煤隊(duì)人員學(xué)習(xí)《11324綜采工作面設(shè)備安裝安全技術(shù)措施》《下放綜采液壓支架安全技術(shù)措施》等相關(guān)規(guī)程措施，職工安全意識(shí)淡薄。

5.煤礦隱患排查治理走形式。對(duì)巷道變形嚴(yán)重，巷道兩幫安全間距不足，軌道不平整等明顯隱患整改重視不夠，雖然安排人員采取了對(duì)巷道維修、軌道維護(hù)等措施，但隱患整改流于形式，一直未整改到位，仍達(dá)不到安全運(yùn)輸?shù)幕疽蟆?/span>

6.上級(jí)公司安全管理不到位。優(yōu)能公司對(duì)威奢煤礦安全生產(chǎn)檢查不認(rèn)真，2022年2月份對(duì)威奢煤礦進(jìn)行了2次安全生產(chǎn)檢查，對(duì)11324回風(fēng)巷變形嚴(yán)重，巷道兩幫安全間距不足、軌道鋪設(shè)質(zhì)量不符合要求等隱患未發(fā)現(xiàn)，對(duì)威奢煤礦檢查存在的隱患跟蹤督促整改不力，對(duì)威奢煤礦提升運(yùn)輸大件存在的風(fēng)險(xiǎn)分析管控不力。

四、防范措施建議

（一）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。煤礦必須強(qiáng)化安全基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化程度，督促各級(jí)人員認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)班隊(duì)建設(shè)，提高班隊(duì)的現(xiàn)場(chǎng)安全防范能力，讓其成為安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)。加強(qiáng)對(duì)提升運(yùn)輸?shù)戎匾h(huán)節(jié)的安全巡查、盯守，嚴(yán)肅查處“三違”行為要進(jìn)一步認(rèn)真排查、梳理和研判機(jī)電運(yùn)輸各環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患，查缺補(bǔ)漏，及時(shí)消除事故隱患。

（二）加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸安全技術(shù)管理工作。煤礦要進(jìn)一步梳理和完善機(jī)電運(yùn)輸管理制度及措施，對(duì)提升運(yùn)輸系統(tǒng)的技術(shù)措施的合理性、安全性、可靠性進(jìn)行審查把關(guān)，及時(shí)修改調(diào)整，讓提升運(yùn)輸系統(tǒng)真正做到技術(shù)可行、設(shè)施可靠、安全穩(wěn)定。立即開(kāi)展機(jī)電運(yùn)輸自查自改工作，對(duì)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)施設(shè)備存在安裝質(zhì)量不合格、保護(hù)裝置不靈敏、安全設(shè)施不完好、防爆性能不達(dá)標(biāo)等問(wèn)題的要立即停止使用，按規(guī)定制定措施進(jìn)行整改。

（三）切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。結(jié)合煤礦各崗位的工作特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)情況，有針對(duì)性制定“三項(xiàng)崗位人員”安全培訓(xùn)計(jì)劃，要理論學(xué)習(xí)和實(shí)操相結(jié)合，全面開(kāi)展一次安全教育培訓(xùn)工作，切實(shí)提高作業(yè)人員危險(xiǎn)辨識(shí)能力和安全防范能力，提高從業(yè)人員自保、互保的意識(shí)和能力，增強(qiáng)職工意識(shí)和操作技能，杜絕不安全行為發(fā)生，推動(dòng)隊(duì)伍整體能力提高。

（四）強(qiáng)化隱患排查治理工作。煤礦要認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查自查自改工作，對(duì)照井工礦山221項(xiàng)內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行梳理并進(jìn)行現(xiàn)狀描述，對(duì)查出的隱患要明確整改方案、整改時(shí)間、責(zé)任人員，要深入開(kāi)展隱患排查，對(duì)存在的隱患必須由企業(yè)主要負(fù)責(zé)人督促整改，隱患的整改和責(zé)任處理要見(jiàn)成效、有落實(shí)，確保安全責(zé)任落實(shí)到人。

（五）認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。優(yōu)能公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真開(kāi)展全員大反思、思想大整頓活動(dòng)，深刻反思是否正確處理好安全和生產(chǎn)、安全和發(fā)展的關(guān)系，安全管理內(nèi)生動(dòng)力是否建立，安全管理體系是否健全和有效，安全管控能力是否存在不足等問(wèn)題。認(rèn)真開(kāi)展自查自糾行動(dòng)，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，認(rèn)真做好風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理工作，提升安全管理水平，認(rèn)真履行對(duì)下屬煤礦安全管理職責(zé)。

（六）強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任落實(shí)。各級(jí)煤礦監(jiān)管部門(mén)要落實(shí)分級(jí)監(jiān)管要求，組織開(kāi)展煤礦機(jī)電運(yùn)輸專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)煤礦未按規(guī)定管理、運(yùn)行和檢修機(jī)電設(shè)備，機(jī)電設(shè)備不完好、失爆或“帶病”運(yùn)行的，一律依法從嚴(yán)從重處理。

附件：1.威奢煤礦“218”運(yùn)輸事故位置平面示意圖