來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年5月4日10時(shí)49分，靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井東采區1360煤倉發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失100.76萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)、搶險救援及傷亡人員情況

(一)事故經(jīng)過(guò)

5月4日早班4時(shí)50分，東采區綜運二隊隊長(cháng)楊偉主持召開(kāi)班前會(huì )，共11人參會(huì )。會(huì )上安排當班工作任務(wù)并強調了安全注意事項。9時(shí)許，東采區區長(cháng)劉鑫和綜運二隊隊長(cháng)楊偉在巡查東采區1360煤倉時(shí)，發(fā)現煤倉上口行人橋里側第一節防護欄約有0.8m寬的空缺，局部防護網(wǎng)銹蝕破損。劉鑫安排楊偉加裝維護防護欄，楊偉便組織正在煤倉附近作業(yè)的蘭春元、張炳崗、劉全喜3人進(jìn)行處理，現場(chǎng)幾人商定先安設1根固定鋼絲繩，將新護欄綁在鋼絲繩上進(jìn)行加固。之后，蘭春元現場(chǎng)指揮，并監護劉全喜固定鋼絲繩卡和防護欄。劉鑫、楊偉、張炳崗3人到聯(lián)絡(luò )巷上部平臺處尋找備用防護欄。10時(shí)49分許，劉全喜正在固定鋼絲繩卡時(shí)，蘭春元(未佩戴安全帶)突然從第一節防護欄處跌入煤倉。

(二)搶險救援過(guò)程

事故發(fā)生后，劉鑫立即沿著(zhù)保險繩下到倉底，對傷者進(jìn)行緊急救援，楊偉等人到煤倉下口給煤機處接應。隨后，劉鑫抱著(zhù)蘭春元從給煤機口救出。11時(shí)35分傷者被護送升井，12時(shí)15分送至白銀市中心醫院救治，12時(shí)50分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(三)傷亡人員情況

甘肅三聯(lián)司法鑒定中心《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(甘三聯(lián)司法鑒定〔2021〕病鑒字42號)認定：蘭春元系高墜后巨大鈍性外力作用于頭部、胸腹部、骨盆等處，造成顱腦損傷、多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、腹部閉合性損傷，引起急性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

三、事故原因、性質(zhì)及類(lèi)別

(一)直接原因

蘭春元未佩戴安全帶站在1360煤倉上口防護欄缺失的危險區域，指揮并監護其他人員加裝維護防護欄時(shí)，不慎墜落煤倉致死。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)安全管理不到位。煤倉上口未按規定設置防止人員、物料墜落的箅子;行人橋防護欄失修;加裝維護防護欄時(shí)，指揮、監護人員未佩戴安全帶。

2.風(fēng)險管控及隱患排查治理不到位。礦井對煤倉存在的事故風(fēng)險管控不力，現場(chǎng)作業(yè)人員未辨識和防范煤倉墜落風(fēng)險;對東采區1360煤倉及周邊煤流系統監督巡查不力，日常安全檢查未及時(shí)排查治理存在的事故隱患。

3.安全管理制度落實(shí)不到位。東采區未貫徹落實(shí)《王家山煤礦儲煤場(chǎng)地及煤流系統管理辦法》中“灌滿(mǎn)煤倉，蓬好倉口”的規定，煤倉內僅存有少許底煤;綜運二隊在未制定防護欄加裝的安全措施前，臨時(shí)組織人員作業(yè)。

4.安全教育培訓不到位。職工安全教育培訓針對性不強，現場(chǎng)作業(yè)人員辨識和防范事故風(fēng)險能力不足;對管理人員的安全教育培訓不足，區隊長(cháng)現場(chǎng)指揮、臨時(shí)處置能力不足，安全聯(lián)?；ケＲ庾R不強;事故警示教育不扎實(shí)，未認真吸取近期事故教訓。

(三)事故類(lèi)別

通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察，結合尸檢報告結論，綜合分析認定：該起事故為其他事故。

(四)事故性質(zhì)

通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察和查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

四、防范措施

(一)強化現場(chǎng)安全管理，徹底消除事故隱患。所有煤倉上口必須按規定設置齊全完好的防止人員、物料墜落的箅子及防護欄;在煤倉處維修作業(yè)時(shí)，要嚴格落實(shí)防止人員墜入的安全措施，執行聯(lián)?；ケC制，確保作業(yè)人員按章操作并正確佩戴安全帶。

(二)強化風(fēng)險分級管控及隱患排查治理工作。礦井要開(kāi)展煤流系統及煤倉專(zhuān)項整治，徹底辨識和排查系統風(fēng)險隱患，強化落實(shí)分級管控措施，及時(shí)治理存在的事故隱患;加強對東采區1360煤倉及周邊煤流系統日常檢修維護，在未全面整改、排除事故隱患前，嚴禁組織煤倉維修作業(yè)。

(三)健全完善相關(guān)安全管理制度。加強區隊嚴格管理，保證礦井各項制度措施嚴格貫徹落實(shí)。完善煤流系統安全管理職責，明確各部門(mén)安全管理職責。完善“零星崗位、零星工程、零散作業(yè)”相關(guān)管理辦法，加強“三零”作業(yè)安全管理。優(yōu)化礦井安全管理體系，減少管理層級，明確各級責任，確保安全生產(chǎn)責任制落實(shí)到位。

(四)加強職工安全教育培訓。加大事故警示教育力度，深刻吸取事故教訓，認真開(kāi)展事故防范措施對照整改工作。開(kāi)展煤流系統針對性教育培訓，提高職工危險源辨識能力和自?；ケＲ庾R。要組織開(kāi)展區隊長(cháng)、班組長(cháng)集中安全教育培訓，提高現場(chǎng)指揮、臨時(shí)處置能力，對不具備崗位基礎知識、技能的人員進(jìn)行停職復訓。

(五)甘肅靖遠煤電股份有限公司特別是王家山煤礦要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神,堅持“兩個(gè)至上”、做到“兩個(gè)根本”，從頂層設計層面，優(yōu)化礦井管理體系，扎實(shí)推進(jìn)“一優(yōu)三減”及“四化”建設，優(yōu)化礦井儲運系統，提高礦井本質(zhì)安全水平，堅決防范和遏制事故發(fā)生。