來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年6月13日3時(shí)19分，昭通市廣豐煤炭運(yùn)銷有限責(zé)任公司廣豐煤礦（以下簡稱廣豐煤礦）1111采煤工作面發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失273萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2021年6月12日21時(shí)，綜采隊(duì)隊(duì)長黃躍明在綜采隊(duì)會(huì)議室組織當(dāng)班23名作業(yè)人員召開班前會(huì)。21時(shí)30分左右，班長楊德銀帶領(lǐng)工人入井，22時(shí)左右到達(dá)1111采煤工作面。班長楊德銀對工作面巡查后對當(dāng)班作業(yè)人員進(jìn)行分工，安排余金貴等5人在工作面上出口機(jī)尾處回撤懸移支架，安排采煤機(jī)司機(jī)趙思康帶領(lǐng)4人移工作面上出口段中班割煤后尚未前移的6m支架、給采煤機(jī)加注機(jī)油、更換采煤機(jī)滾筒截齒等，安排5人開帶式輸送機(jī)和刮板輸送機(jī)，其本人帶領(lǐng)6人處理工作面運(yùn)輸巷靠下出口處的第二臺(tái)刮板輸送機(jī)卡鏈問題，其余人員清理工作面煤矸。分工后，采煤機(jī)司機(jī)趙思康先帶領(lǐng)范慶西給采煤機(jī)加注機(jī)油，然后帶領(lǐng)范慶西、張應(yīng)先、李榮華、代有飛4人前移上出口段支架，移架時(shí)將采煤機(jī)向下移動(dòng)了3m左右，此時(shí)采煤機(jī)右滾筒（上滾筒）距工作面上出口13.7m。6月13時(shí)0時(shí)左右，移架后李榮華、代有飛到工作面運(yùn)輸巷維修刮板輸送機(jī)，采煤機(jī)司機(jī)趙思康帶領(lǐng)范慶西、張應(yīng)先在工作面更換采煤機(jī)右滾筒截齒，趙思康負(fù)責(zé)更換截齒，范慶西、張應(yīng)先負(fù)責(zé)遞材料等配合工作。換完14顆截齒后，還有2顆截齒位置不合適，需調(diào)整滾筒位置。3時(shí)左右，采煤機(jī)司機(jī)趙思康用工作面語音信號(hào)裝置喊話，通知工作面下出口機(jī)頭處刮板輸送機(jī)司機(jī)劉次田給采煤機(jī)送電。接到通知后，劉次田走到距工作面下出口23.5m處運(yùn)輸巷中打開采煤機(jī)組合開關(guān)送電，然后返到工作面下出口守候電話。

3時(shí)19分，采煤機(jī)司機(jī)趙思康按下采煤機(jī)電控部“右截啟”按鈕，使右截割滾筒轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)整截齒位置又按停采煤機(jī)后，在采煤機(jī)隔離開關(guān)手把未打到“分”的斷電位置、采煤機(jī)組合開關(guān)電源未斷開、采煤機(jī)右滾筒截割部離合器未拉出，并且未等采煤機(jī)滾筒完全停止轉(zhuǎn)動(dòng)的情況下，進(jìn)入到滾筒轉(zhuǎn)動(dòng)范圍，被還未停穩(wěn)的右截割滾筒卷入滾筒下方，造成事故。

三、事故原因及性質(zhì)

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB6442-86)的規(guī)定，通過現(xiàn)場勘查及對獲取資料綜合分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因如下:

（一）事故直接原因

作業(yè)人員采用啟動(dòng)采煤機(jī)調(diào)整滾筒位置的方式更換滾筒截齒，在采煤機(jī)滾筒還未完全停止轉(zhuǎn)動(dòng)的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入滾筒轉(zhuǎn)動(dòng)范圍，被卷入滾筒下方，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.安全教育培訓(xùn)不到位。一是煤礦未針對各崗位工作特點(diǎn)進(jìn)行日常安全教育培訓(xùn)，作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足、安全操作意識(shí)不強(qiáng)，自?；ケＲ庾R(shí)差，未相互提醒落實(shí)安全操作事項(xiàng)并制止其冒險(xiǎn)行為。二是煤礦對特種作業(yè)人員上崗管理不到位，采煤機(jī)司機(jī)存在先上崗后培訓(xùn)持證的情況，新持證的采煤機(jī)司機(jī)獨(dú)立上崗作業(yè)前未與有經(jīng)驗(yàn)的采煤機(jī)司機(jī)簽訂師徒協(xié)議，落實(shí)不少于四個(gè)月的“師帶徒”規(guī)定。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。一是工作面采煤機(jī)右截割滾筒更換截齒地點(diǎn)底板抬起形成臺(tái)階、空間狹窄、坡度大，更換滾筒截齒前當(dāng)班安全管理人員未督促作業(yè)人員將采煤機(jī)移動(dòng)到工作面中下部機(jī)道空間寬敞、便于觀察、便于人員操作的地點(diǎn)。二是現(xiàn)場安全管理人員未認(rèn)真督促采煤機(jī)維修作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》1和煤礦制定的《采煤機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》《采煤機(jī)使用管理制度》等規(guī)定的停送電要求，維修前未將采煤機(jī)隔離開關(guān)手把打到“分”的斷電位置、未將運(yùn)輸巷中采煤機(jī)組合開關(guān)手把打到斷電位置、未拉出采煤機(jī)滾筒離合器。

3.制度建立落實(shí)不到位。一是制度不健全，煤礦制定的《采煤機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》《采煤機(jī)使用管理制度》《1111采煤工作面作業(yè)規(guī)程》等制度中均未明確更換采煤機(jī)滾筒截齒的操作人員及操作技術(shù)規(guī)范；只規(guī)定采煤機(jī)帶電運(yùn)轉(zhuǎn)期間不允許人員進(jìn)入采煤工作面機(jī)道等危險(xiǎn)區(qū)域，未規(guī)定正常停機(jī)、維修試運(yùn)轉(zhuǎn)停機(jī)或緊急停機(jī)后作業(yè)人員可以進(jìn)入采煤機(jī)附近機(jī)道區(qū)域作業(yè)的時(shí)間和允許條件。二是制度執(zhí)行不嚴(yán)，綜采隊(duì)未按照煤礦制定的《井班管理制度》和《1111采煤工作面作業(yè)規(guī)程》要求安排隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)跟班作業(yè)，事故當(dāng)班無跟班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)；煤礦分管礦領(lǐng)導(dǎo)未按煤礦制定的《安全監(jiān)督檢查制度》要求每月組織各專業(yè)副總工程師、科室負(fù)責(zé)人、技術(shù)員、各區(qū)隊(duì)隊(duì)長開展不少于兩次的安全大檢查。

4.監(jiān)管責(zé)任履行不到位。一是駐礦安監(jiān)員對煤礦相關(guān)制度執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，事故當(dāng)班未在礦履行駐礦監(jiān)督職責(zé)。二是昭陽區(qū)工科局對廣豐煤礦企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)情況和駐礦安監(jiān)員履職情況監(jiān)督檢查不到位，并且未按《昭陽區(qū)煤礦駐礦安全監(jiān)管員管理辦法》要求，合理安排駐礦安監(jiān)員落實(shí)“駐礦安監(jiān)員周末輪休”制度，致使正常生產(chǎn)的廣豐煤礦只有1名駐礦安監(jiān)員，周末和法定節(jié)假日駐礦監(jiān)管責(zé)任懸空。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察測試、對相關(guān)人員調(diào)查取證和分析認(rèn)定，廣豐煤礦“6·13”機(jī)電事故是一起責(zé)任事故。

四、事故防范措施

廣豐煤礦“6·13”機(jī)電事故教訓(xùn)深刻，為切實(shí)汲取事故教訓(xùn)，有效防范事故的發(fā)生，提出以下防范措施。

（一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。昭陽區(qū)人民政府要督促廣豐煤礦深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，堅(jiān)守人民至上、生命至上安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好安全與發(fā)展兩件大事，切實(shí)做到從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題。一要深刻吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的主要問題，認(rèn)真修改完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和有關(guān)制度措施，健全“人人有責(zé)、層層負(fù)責(zé)、各負(fù)其責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，壓實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任。二要強(qiáng)化監(jiān)督考核和責(zé)任追究，突出風(fēng)險(xiǎn)防控和現(xiàn)場管理加大對各層級、各崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制和有關(guān)制度措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，并將日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題納入各層級考核內(nèi)容嚴(yán)格考核，對發(fā)現(xiàn)的重大隱患和“三違”行為要嚴(yán)肅查處相關(guān)責(zé)任人。三要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作，定期分析研判各地點(diǎn)、各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的新風(fēng)險(xiǎn)、新問題，定期分析評估已有措施的完備性和有效性，及時(shí)補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，推進(jìn)煤礦安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)深入開展。

（二）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。昭陽區(qū)人民政府要督促廣豐煤礦，統(tǒng)籌開展好煤礦各類安全教育培訓(xùn)工作，切實(shí)提高全員安全意識(shí)和業(yè)務(wù)技能。一要突出重點(diǎn)，開展“靶向”培訓(xùn)，分專業(yè)分析梳理各項(xiàng)工作中的重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)措施，對重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)內(nèi)容定期開展專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高日常安全教育培訓(xùn)的針對性和實(shí)效性。二要將風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)貫穿班前會(huì)、調(diào)度會(huì)、安全辦公會(huì)等各類安全工作會(huì)議，做到“會(huì)會(huì)講風(fēng)險(xiǎn)、會(huì)會(huì)提要求”，常抓常講，不斷壓實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任，不斷提升全員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和自?；ケＲ庾R(shí)。三要加強(qiáng)特種作業(yè)人員上崗管理，嚴(yán)格落實(shí)特員持證上崗制度和新職工“師帶徒”制度，通過“傳、幫、帶”等方式提升新職工安全意識(shí)和操作技能，避免新職工因規(guī)定不熟、經(jīng)驗(yàn)不足產(chǎn)生冒險(xiǎn)違章行為。四要持續(xù)深入開展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)，深入學(xué)習(xí)新修訂的《刑法修正案（十一）》《煤礦重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，確保學(xué)有所獲、學(xué)有成效。

（三）強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。昭陽區(qū)人民政府要督促廣豐煤礦切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場事故隱患和問題，有效防范和堅(jiān)決遏制各類安全事故發(fā)生。一要落實(shí)“三同時(shí)”制度，強(qiáng)化班組管理，連隊(duì)或班組領(lǐng)導(dǎo)每次組織召開班前會(huì)安排工作任務(wù)時(shí)，要同時(shí)分析各工種、各環(huán)節(jié)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提醒相關(guān)人員落實(shí)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防控措施，并加強(qiáng)督促檢查。二要嚴(yán)格落實(shí)區(qū)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)跟班下井、礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，跟班區(qū)隊(duì)長和帶班礦領(lǐng)導(dǎo)要在全面巡查負(fù)責(zé)區(qū)域作業(yè)動(dòng)態(tài)和安全狀況的基礎(chǔ)上，全面分析負(fù)責(zé)區(qū)域各作業(yè)點(diǎn)存在的主要風(fēng)險(xiǎn)，提醒各作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)人員落實(shí)好風(fēng)險(xiǎn)防控措施，并對重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)巡查盯守。三要嚴(yán)肅查處“三違”行為，加大“三違”行為當(dāng)事人及相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任追究力度和公開曝光警示教育力度。

（四）強(qiáng)化安全監(jiān)管。昭陽區(qū)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，督促監(jiān)管部門切實(shí)堅(jiān)守“兩個(gè)至上”，認(rèn)真貫徹落實(shí)好習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神及上級有關(guān)決策部署，切實(shí)推進(jìn)區(qū)域煤炭產(chǎn)業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展。一要加快機(jī)構(gòu)改革進(jìn)度，盡快理順煤礦安全監(jiān)管體制，穩(wěn)定監(jiān)管隊(duì)伍，完善工作機(jī)制，建立一支與區(qū)域煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍。二要督促監(jiān)管部門進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)建設(shè)和作風(fēng)建設(shè)，以優(yōu)良的作風(fēng)、過硬的業(yè)務(wù)履職盡責(zé)，對作風(fēng)不實(shí)、工作不力的監(jiān)管人員要嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。三要督促監(jiān)管部門根據(jù)煤礦動(dòng)態(tài)，合理派駐駐礦安監(jiān)員，并加強(qiáng)對駐礦安監(jiān)員履職情況的監(jiān)督檢查，落實(shí)好駐礦盯守制度。四要認(rèn)真貫徹落實(shí)好《國家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于進(jìn)一步壓實(shí)礦山安全監(jiān)管監(jiān)察責(zé)任切實(shí)消除監(jiān)管盲區(qū)的通知》（礦安〔2021〕50號(hào)）要求，對正常生產(chǎn)建設(shè)的煤礦落實(shí)地方政府領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系包保責(zé)任和安全監(jiān)管部門聯(lián)系包保制度，嚴(yán)防“三超”,遏制“三違”；對停產(chǎn)停工整改煤礦落實(shí)專人聯(lián)系盯守或駐礦盯守，嚴(yán)防邊整改邊違規(guī)生產(chǎn)或建設(shè)；對長期停產(chǎn)停工煤礦落實(shí)駐礦盯守或定期巡查責(zé)任，嚴(yán)防明停暗開，做到包保、盯守、巡查責(zé)任明確、職責(zé)清晰、任務(wù)具體、落實(shí)有力。