來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2020年12月23日16：35左右，廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號井（以下簡稱北陵山煤礦一號井）三采區(qū)軌道下山發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失124.16萬元。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過

事故發(fā)生地點和經(jīng)過。事故區(qū)域在三采區(qū)軌道下山運輸巷道，事故死亡人員位于平臺變坡點往下約220.32 m處 （井下第X24測量點往下13.90 m的巷道左側(cè)），距離3103車場巷口約10 m。

2020年12月23日10時19分，當(dāng)班副礦長溫成平巡查時發(fā)現(xiàn)三采區(qū)軌道下山3103車場的信號燈線路故障。10時21分溫成平在3103車場遇到機電科長吳昌勛，并告知吳昌勛沒有別的事就優(yōu)先去三采區(qū)軌道下山3103車場檢修信號燈線路。

2020年12月23日白班約16：10～16：35,井下三采區(qū)軌道下山上平臺掛鉤工羅華軍準(zhǔn)備打鈴?fù)ㄖ脚_絞車司機謝體考將已掛鉤好的7部礦車（1.2m）向軌道下山3103車場放車并打開了阻車器、擋車欄。即接到謝體考通知軌道下山3103車場掛鉤工董家國打電話要多加掛3部礦車，羅華軍在沒有將阻車器、擋車欄重新關(guān)閉的情況下，推來3部礦車，將已掛好了的7部礦車絞車鋼絲繩摘下，掛到新增加的3部礦車上。由于加掛3部礦車與前7部礦車之間的連接環(huán)插銷未插到位，加之前七部礦車保險繩（護繩）及魚尾裝置未掛、致使前7部礦車溜過平臺變坡點進入軌道下山造成跑車，其中 6部礦車在3103巷道口往下10m處擠滿巷道（兩部車斗與車架分離），這6部礦車中有1部礦車(44號礦車) 撞到了正在軌道下山檢修3103車場信號燈線路的吳昌勛，致使吳昌勛受傷致死， 1部礦車跑過事故位置點在軌道下山方向約30m處停止。

三、事故原因分析及事故性質(zhì)

（一）直接原因

三采區(qū)軌道上山平臺頂班掛鉤工違章作業(yè)、操作失誤，造成跑車，將違章進入三采區(qū)軌道下山3103車場檢修信號燈線路的吳昌勛撞壓致死。

（二）間接原因

1.礦領(lǐng)導(dǎo)帶班違章指揮。12月23日，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)明知今年以來羅華軍一直在地面工作，卻違章指揮羅華軍下井頂班掛鉤，既不按規(guī)定轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，又不按規(guī)定以老帶新，造成頂崗業(yè)務(wù)不熟悉，操作失誤。

2.掛鉤工違章作業(yè)。頂崗羅華軍接到絞車司機通知要增掛3部礦車后，在沒有將阻車器、擋車欄重新關(guān)閉的情況下，直接將已掛好7部礦車的絞車鋼絲繩摘下，掛到新增3部礦車上，致使前7部礦車溜過變坡點進入軌道下山造成跑車。

3.軌道下山斜井防跑車裝置管理不到位。防跑車裝置失效，斜巷運輸一坡三擋管理不到位，在礦車掛鉤時不關(guān)閉阻車器、擋車欄。斜巷防跑車裝置自動觸發(fā)機構(gòu)未投入使用、動作機構(gòu)與執(zhí)行機構(gòu)沒有連接裝置，把自動防跑車裝置自動觸發(fā)擅自改為人工操作，造成防跑車裝置失效。

4.機電設(shè)備維修人員違章作業(yè)。吳昌勛進入三采區(qū)軌道下山前，未按照北陵山一號井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》之規(guī)定，先與絞車司機掛鉤工聯(lián)系并經(jīng)同意，方能進入三采區(qū)軌道下山3103車場檢修信號燈線路。

5.井下掛鉤工人員配備不足。實際上崗人數(shù)與該礦規(guī)定不相符。該礦規(guī)定井下平臺摘掛鉤時，要由2人操作，1人摘掛連環(huán)鉤，另1人摘掛副繩。事發(fā)當(dāng)班只有頂班羅華軍1人上班。

6.礦領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)安全隱患監(jiān)督整改不到位。12月23日，事故當(dāng)班礦領(lǐng)導(dǎo)巡查發(fā)現(xiàn)3103車場信號燈線路故障，未及時監(jiān)督整改到位；未通報給上下平臺絞車司機掛鉤工和調(diào)度室；未下達(dá)停止放車和提升的指令；致使絞車司機掛鉤工和調(diào)度室不掌握三采區(qū)軌道下山運輸巷道信號燈線路故障情況。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施

（一）強化運輸安全管理。北陵山煤礦一號井要深刻吸取“12.23”運輸事故教訓(xùn)，要對礦井斜巷軌道運輸“一坡三擋”安全設(shè)施進行全面排查，嚴(yán)格落實提升運輸管理制度，凡“一坡三擋”不完善的，一律停止運輸作業(yè)；按規(guī)定配足提升機司機和掛鉤人員；嚴(yán)格按照斜巷軌道運輸“行人不行車，行車不行人”以及礦井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》之規(guī)定，嚴(yán)肅查處違章違規(guī)行為，防止類似事故再次發(fā)生。

（二）強化現(xiàn)場安全管理。北陵山煤礦一號井要認(rèn)真落實礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度。嚴(yán)禁冒崗、串崗、混崗或者調(diào)整崗位不按規(guī)定培訓(xùn)和不按規(guī)定以老帶新；加強重點部位、關(guān)鍵崗位的檢查巡查，特別是三采區(qū)軌道下山上下平臺崗位人員配備、擋車欄、阻車器、防跑車裝置日常檢查工作；全面掌握當(dāng)班井下作業(yè)人員數(shù)量和安全生產(chǎn)情況，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；嚴(yán)格對崗對位配足人員，嚴(yán)禁違章指揮和違規(guī)操作行為。要結(jié)合本礦實際，有針對性地集中開展經(jīng)常性反習(xí)慣性隨意性換崗的違規(guī)違章行為活動和“12.23”事故警示教育活動，讓全礦從業(yè)人員都銘記“12.23”事故發(fā)生經(jīng)過、原因，做到警鐘長鳴。

（三）強化安全培訓(xùn)教育。北陵山煤礦一號井要規(guī)范從業(yè)人員的培訓(xùn)，確保換崗人員和新入礦人員培訓(xùn)時間不得少于72學(xué)時。要加強全礦從業(yè)人員安全知識、操作技能、規(guī)程措施和新設(shè)備、新技術(shù)方面的安全培訓(xùn)，提高從業(yè)人員實際操作技能和自?；ケＤ芰?。要重新建立和規(guī)范全礦從業(yè)人員安全培訓(xùn)“一人一檔”檔案和煤礦企業(yè)安全培訓(xùn)“一期一檔”檔案，詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄時間、內(nèi)容、參加人員以及考試成績等。

（四）全面落實企業(yè)主體責(zé)任。偉隆公司和北陵山煤礦一號井要對現(xiàn)有職責(zé)、制度、措施進行全面清理修訂和完善，明確公司和礦井職責(zé)、分工和崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，切實解決好公司和礦井長期以來領(lǐng)導(dǎo)層面職責(zé)不明、制度照搬照抄、主體責(zé)任不落實等安全管理混亂的重大問題。