來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2020年10月10日12時(shí)40分，甘肅華信煤業(yè)有限責(zé)任公司地面轉(zhuǎn)載煤倉(cāng)發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失141.78萬元。

二、事故經(jīng)過

2020年10月10日5時(shí)，運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)周新民主持召開了早班班前會(huì)，班長(zhǎng)蘇貴福，馬永平、谷文中等九人參加。會(huì)上周新民安排孔海成、馬俊國(guó)兩人在井下進(jìn)行運(yùn)輸設(shè)備檢修，其余七人在地面工作，其中馬建華開地面轉(zhuǎn)載煤倉(cāng)上口上倉(cāng)皮帶，張萬榮開下口轉(zhuǎn)載皮帶，馬德俊負(fù)責(zé)地面零活，班長(zhǎng)蘇貴福負(fù)責(zé)地面巡檢并帶領(lǐng)工人谷文中、馬永平、趙小強(qiáng)檢修地面皮帶，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

5時(shí)40分，班前會(huì)結(jié)束，早班人員各自去自己的工作崗位，隊(duì)長(zhǎng)周新民入井檢查運(yùn)輸設(shè)備，班長(zhǎng)蘇貴福帶領(lǐng)谷文中、馬永平、趙小強(qiáng)對(duì)地面皮帶進(jìn)行檢修，之后又對(duì)皮帶附近的浮煤進(jìn)行了清理。12時(shí)，井下向井口打來電話，告知井下拉來了清理巷道出來的煤泥，需要放煤。馬永平打開煤倉(cāng)下口老虎口式給煤設(shè)備，但沒能將煤放出來，于是班長(zhǎng)蘇貴福帶領(lǐng)馬永平、谷文中爬上煤倉(cāng)上口查看情況。三人從煤倉(cāng)上口看到煤泥粘在煤倉(cāng)漏斗壁處，于是商量決定進(jìn)入煤倉(cāng)清理煤泥。谷文中系上安全帶，使用棕繩一頭系在安全帶上，一頭系在煤倉(cāng)上口墻邊的固定鋼板上，蘇貴福和馬永平兩人拉住棕繩將谷文中下放進(jìn)入煤倉(cāng)底部，下放到煤倉(cāng)內(nèi)堆積的煤泥處站穩(wěn)后，馬永平離開煤倉(cāng)上口，前往煤倉(cāng)下口等待放煤，谷文中站在煤倉(cāng)底部處理漏斗壁處的陡坡積煤，12時(shí)40分，煤泥突然松動(dòng)垮落，將谷文中埋壓。

三、事故原因、類別和性質(zhì)

（一）直接原因

谷文中違章冒險(xiǎn)進(jìn)入煤倉(cāng)處理堵塞，作業(yè)過程中被倉(cāng)壁內(nèi)突然松動(dòng)垮落的煤泥掩埋窒息死亡。

（二）間接原因

1.安全措施制定不到位。礦井在檢查煤倉(cāng)和處理堵塞時(shí)未按《煤礦安全規(guī)程》第一百三十四條規(guī)定制定專項(xiàng)安全技術(shù)措施。

2.安全投入不足。一是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員清理煤倉(cāng)佩戴的安全帶為電工圍桿作業(yè)安全帶，不適用于高空作業(yè)，且安全帶掛鉤保險(xiǎn)裝置失效。二是轉(zhuǎn)載煤倉(cāng)無防止煤（矸）堵塞的設(shè)施。

3.現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)組織安排不合理。違反《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》第三十六條的規(guī)定，安排2020年10月3日上崗的工人谷文中單獨(dú)作業(yè)。

4.零星工程管理混亂。未制定零星工程作業(yè)的相關(guān)規(guī)定，基層區(qū)隊(duì)零星工程作業(yè)不報(bào)礦井審批，礦井未對(duì)零星工程作業(yè)有效監(jiān)管。

5.安全教育培訓(xùn)工作不到位。職工整體文化素質(zhì)低下，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)煤倉(cāng)作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清，自保能力差，缺少安全防范意識(shí)。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、醫(yī)院診斷證明及華亭市公安局法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)意見書經(jīng)綜合分析認(rèn)定，本起事故是一起責(zé)任事故。

四、防范措施

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。甘肅華信煤業(yè)有限責(zé)任公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，狠抓各項(xiàng)安全工作落實(shí)，全方位反思在安全生產(chǎn)過程中存在的問題、短板，查漏補(bǔ)缺，要從管理體系構(gòu)建、制度建設(shè)、崗位職責(zé)落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)管理管控、安全培訓(xùn)、安全隱患排查等方面加強(qiáng)管理，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，提高技術(shù)管理水平，落實(shí)安全責(zé)任，強(qiáng)化防范措施，進(jìn)一步夯實(shí)礦井安全管理基礎(chǔ)。

（二）完善制度，深入排查治理現(xiàn)場(chǎng)隱患。要進(jìn)一步修訂完善礦井各項(xiàng)安全管理制度，特別是要制定零星工程作業(yè)的相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，進(jìn)一步規(guī)范零星工程作業(yè)行為；完善勞動(dòng)防護(hù)用品的管理，從采購(gòu)、配備、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)強(qiáng)化管控，確保真正起到防護(hù)作用；落實(shí)安全管理人員及跟班帶班安全管理責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)，明確區(qū)隊(duì)隱患排查治理主體責(zé)任，細(xì)化職能科室監(jiān)督檢查責(zé)任，立足現(xiàn)場(chǎng)，深挖隱患，做細(xì)做實(shí)隱患排查治理工作。

（三）加強(qiáng)地面生產(chǎn)系統(tǒng)和附屬場(chǎng)所的現(xiàn)場(chǎng)管理。各級(jí)安全管理人員必須提高對(duì)選煤樓等地面生產(chǎn)輔助系統(tǒng)的安全認(rèn)識(shí)，要經(jīng)常深入?yún)^(qū)隊(duì)班前會(huì)、作業(yè)點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，全面排查安全隱患，消除安全管理盲區(qū)和死角；要加大安全投入，按標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)煤倉(cāng)，要在煤倉(cāng)漏斗處傾斜面上鋪鑄石板或在漏斗斜面上自上而下地在四周安裝兩層空氣（風(fēng)）炮裝置，有條件時(shí)可布置2個(gè)及以上放煤孔，有效避免煤倉(cāng)堵塞。

（四）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，規(guī)范職工操作行為，杜絕“三違”。要嚴(yán)格規(guī)范職工的操作行為，杜絕違章作業(yè)，做到所有現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)均有規(guī)可依、有規(guī)必依；加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的檢查力度，嚴(yán)肅處理違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律，并追究相應(yīng)的管理責(zé)任，對(duì)違章零容忍，從根本上消除習(xí)慣性違章。

（五）強(qiáng)化職工安全培訓(xùn)教育工作，提升職工安全綜合素質(zhì)。要?jiǎng)?chuàng)新安全培訓(xùn)理念，實(shí)施有效提升職工素質(zhì)的手段方式，提升培訓(xùn)效果，三項(xiàng)崗位人員必須持證上崗，切實(shí)提高作業(yè)人員對(duì)煤流系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理能力；強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、班組長(zhǎng)的責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)，堅(jiān)決杜絕安排實(shí)習(xí)期未滿的新工人單獨(dú)作業(yè)，切實(shí)提高作業(yè)人員安全素質(zhì)。