來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2020年8月16日12時10分，華亭市東華鎮(zhèn)殿溝煤礦井下1392水平采煤工作面發(fā)生一起水害（潰漿）事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失368.1萬元。

二、事故經(jīng)過

2020年8月16日早班5時20分，華亭市殿溝煤礦采煤二隊隊長張軍祥在會議室組織召開了班前會，調(diào)度員趙小平、副隊長（兼安檢員）王永剛、李成林等16人參加。會上，張軍祥對當(dāng)班工作任務(wù)進行了部署，調(diào)度員趙小平對安全注意事項進行了強調(diào)。5時40分早班人員陸續(xù)入井，6時到達工作面，副隊長王永剛對各人進行了具體分工，魯志俊負(fù)責(zé)打眼；馬維軍、龍奮軍、梁國武、張鋒4人負(fù)責(zé)移架；李成林、李全軍、馬志瑞、楊喜軍、安伍七、禹軍軍6人負(fù)責(zé)清煤；張永鵬負(fù)責(zé)開進風(fēng)順槽刮板輸送機，張治平負(fù)責(zé)開工作面刮板輸送機，楊治軍負(fù)責(zé)開進風(fēng)順槽皮帶機，分工結(jié)束后各人分頭作業(yè)，魯志俊開始打眼，每4架為一組放炮開幫，其他人員掛網(wǎng)、清煤。11時40分，第三段放炮開幫結(jié)束后，支架上方出現(xiàn)“轟轟”聲響，第4、5^#支架間煤壁上方有掉落的大塊煤矸，隊長張軍祥、副隊長王永剛、馬志銳、李成林一起用木頭配合單體液壓支柱進行了加固，隨后馬志銳出去取金屬網(wǎng)，李成林清理4^#支架間浮煤。12時10分，工作面發(fā)出很大聲響，副隊長王永剛喊道“快跑”，第4、5^#支架頂梁下沉，支架前端煤壁處瞬間潰出大量泥漿，工作面作業(yè)人員沿兩端迅速撤離，其中崔會平、張軍祥、趙小平、王永剛等8人從進風(fēng)順槽撤離；張鋒、魯志俊等7人從回風(fēng)順槽撤離，跑出工作面后，集體撤離至進風(fēng)順槽皮帶機頭處，調(diào)度員趙小平清點了人員，發(fā)現(xiàn)李成林沒有出來，隨即使用皮帶機頭處電話向調(diào)度室匯報了事故情況。

匯報調(diào)度室后，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)崔會平、隊長張軍祥、副隊長王永剛、調(diào)度員趙小平4人由進風(fēng)順槽返回工作面查看情況，發(fā)現(xiàn)泥漿已經(jīng)全斷面淤積到距離進風(fēng)順槽轉(zhuǎn)載機頭約9米處（淤積長度為距煤壁18米）。之后，他們4人又從回風(fēng)順槽查看情況，發(fā)現(xiàn)泥漿已經(jīng)淤積到工作面第28^#支架處。13時10分，機電副礦長胡進軍等到達現(xiàn)場，查看了情況，安排當(dāng)班工人全部升井。8月16日18時10分至18時22分發(fā)生第二次潰漿，工作面淤埋至35付支架，進風(fēng)順槽淤埋24米，淤積量增加至約698 m³；8月17日6時31分至33分發(fā)生第三次潰漿，工作面淤埋至41付支架，進風(fēng)順槽淤埋30米，淤積量增加至約826.5 m³。

三、事故原因、類別和性質(zhì)

（一）直接原因

1392水平采煤工作面上部5個分層采空區(qū)冒落的煤、泥、碎石以及頂板，被灌漿脫水、煤層注水、老空滲水等長時間浸泡，發(fā)生軟化離散，形成混合物；回采過程受爆破開幫震動影響，頂煤壓裂，混合物從工作面第4、5^#支架前探梁處呈泥石流狀迅速潰出，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.礦井防治水制度執(zhí)行不嚴(yán)格。礦井采用灌漿防滅火措施，在灌漿區(qū)下部進行采掘前，未查明灌漿區(qū)內(nèi)的漿水積存情況；編制的《防治水安全技術(shù)措施》脫離礦井實際，無法指導(dǎo)現(xiàn)場防治水工作，探放水工作未按設(shè)計執(zhí)行。

2.灌漿后疏水、脫水措施未落實。在1392水平采煤工作面回采期間，向上部1400采空區(qū)采取灌漿及煤層頂部注水方式進行防滅火工作，未明確灌漿時間、進度、灌漿濃度和灌漿量，灌漿量及脫水量記錄不實；在未固結(jié)的灌漿區(qū)附近采煤時，未制定專項安全技術(shù)措施，未落實灌漿前疏水和灌漿后防止?jié){、透水措施。

3.安全管理存在漏洞。頂板管理不嚴(yán)格，工作面放炮后部分支架未及時使用前探梁支護；回采前未能查清采空區(qū)泥漿積存情況；《探放水記錄》、《礦井涌水量觀測臺賬》、《水害隱患排查記錄》等填寫不規(guī)范，部分臺賬內(nèi)容不實。

4.職工安全風(fēng)險辨識能力弱，安全教育培訓(xùn)工作不到位。職工對工作危險性認(rèn)識不清，未對工作面上部異常聲響和工作面壓力增大的風(fēng)險引起重視；規(guī)程、措施學(xué)習(xí)貫徹不到位，進行灌漿和煤層注水的作業(yè)人員，未學(xué)習(xí)相關(guān)措施；職工整體文化素質(zhì)低，安全教育培訓(xùn)效果不佳。

（三）事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、結(jié)合尸檢報告結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為水害（潰漿）事故。

（四）事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、查閱資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、防范措施

（一）切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要不斷增強依法辦礦意識，主要負(fù)責(zé)人要樹立正確的政績觀，把安全生產(chǎn)放在謀劃推動企業(yè)各項工作的第一位，對煤礦存在的重大災(zāi)害風(fēng)險要做到心中有數(shù)，親自抓安全，查隱患，促整改，確保安全投入到位，責(zé)任落實到位，災(zāi)害防控到位，隱患整改到位。要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)清復(fù)采帶來的頂板、火、水等隱蔽致災(zāi)因素安全風(fēng)險，進一步增強責(zé)任感、使命感，不斷增強技術(shù)支撐能力，提高礦井安全管理水平。

（二）切實加強井下水害防治工作。水平分層開采的工作面采掘前必須探清老空積水范圍和積水量，按照“查全、探清、放凈、驗準(zhǔn)”的四步工作法做好老空水害防治。要監(jiān)測灌漿水和涌水量變化，準(zhǔn)確掌握本礦井灌漿水量情況，做到灌漿水量清楚、脫水量評估精準(zhǔn)，強化礦井涌水量變化和異常情況的監(jiān)測；在灌漿區(qū)下進行采掘前，必須對灌漿區(qū)進行打鉆孔或采取其他措施進行疏水，嚴(yán)防井下潰漿、透水事故發(fā)生。

（三）切實提高復(fù)采期間安全保障程度。要詳細(xì)收集瓦斯、煤塵、煤層自然發(fā)火、頂板壓力等技術(shù)資料，充分考慮復(fù)采的特殊性，突出抓好防止冒頂事故、防止老空突水、防止有害氣體涌出、防止自然發(fā)火四個重點，為開采設(shè)計和制定措施提供依據(jù)；對于特厚煤層分層開采的采空區(qū)積水問題和工作面回采結(jié)束后密閉墻插管灌漿方式進行再分析，在灌漿區(qū)下采煤的方式依靠現(xiàn)有技術(shù)力量、技術(shù)裝備和技術(shù)手段不能查清采空區(qū)積水的情況下不得進行回采作業(yè)；要加強頂板管理工作，提高支護質(zhì)量，按照工作面實際進行支架選型，遇到頂板破碎處，要加強支護；要完善通風(fēng)管理，嚴(yán)格進行風(fēng)量觀測及瓦斯檢查，減少復(fù)采區(qū)漏風(fēng)，對復(fù)采區(qū)域可能積存的有害氣體種類、地點進行分析，采取有針對性措施進行探放，保證風(fēng)流穩(wěn)定、可靠。

（四）切實加強隱患排查工作。要建立并認(rèn)真落實隱患排查治理制度和重要部位定期巡查制度，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的隱患和突出問題；嚴(yán)格落實責(zé)任，主要領(lǐng)導(dǎo)站在防汛抗災(zāi)第一線，做到責(zé)任到崗、責(zé)任到人；要加強對礦井采空區(qū)、塌陷區(qū)、積水區(qū)及周邊地表水系的巡檢、排查，尤其要加強礦井涌水量觀測，做好疏水與排水系統(tǒng)的檢查維護，遇大到暴雨及時停產(chǎn)撤人。

（五）切實加強技術(shù)管理工作。礦井在制定安全技術(shù)措施時要緊密結(jié)合礦井實際，開展充分研究，必須具備可操作性和針對性，能有效指導(dǎo)礦井安全生產(chǎn)，在未固結(jié)的灌漿區(qū)、有淤泥的廢棄井巷等附近采掘時，必須制定專項安全技術(shù)措施。要嚴(yán)格執(zhí)行措施審批制度，從編制到審核要人人把關(guān)、人人負(fù)責(zé)；要及時督促各項安全技術(shù)措施落實到現(xiàn)場、落實到工作過程，嚴(yán)禁無措施施工。

（六）切實加強職工安全培訓(xùn)。進一步提高干部職工對安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識，無論是水文地質(zhì)類型復(fù)雜還是簡單，無論工作面有無積水，都要堅決杜絕工作中麻痹松懈思想和僥幸心理；要抓好各工種崗位責(zé)任制、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的貫徹學(xué)習(xí)執(zhí)行，確保作業(yè)人員熟知流程，掌握標(biāo)準(zhǔn)；要提高職工危險源辨識和安全風(fēng)險預(yù)判能力，遇到危險及時組織撤離作業(yè)人員。